Priit Tohver: Kahju käib asjaga kaasas

11.-17. märts on ülemaailmne patsiendiohutuse teadvustamise nädal, mis on ellu kutsutud selleks, et tõsta fookusesse nii tervishoiutöötajate kui ka patsientide rolli tervishoiusüsteemi ohutuse tagamisel ja selle parendamise võimalustel.

Tervishoiutekkeline kahju elab kahes äärmuses. Kohati teda nagu polekski ja ühtäkki on ta igal pool. Näiteks tuvastas tervishoiuteenuse kvaliteedi ekspertkomisjon 2023. aastal 28 raviviga. Miljonite ravijuhtude kohta on seda väga vähe. Poole aasta eest levis aga teave, et suisa 40 protsenti arsti juures käijatest kannatavad valede ravivõtete tagajärjel! Selle peale mõtleb igaüks, et riskiks pigem haiguse kui raviga. Kus on aga tõde ja mida me sellega peale hakkame?

Kõigutamatu 10
Rääkides patsiendiohutusest ausalt, ei saa me mööda uuringutega korduvalt kinnitatud leiust, et iga kümnes haiglaravijuhtum kätkeb endas tervishoiutekkelist kahju või „kahjujuhtumit”. See osakaal on püsinud muutumatuna viimased 50 aastat, ehkki meditsiin ja patsiendiohutus on arenenud tohutult. Nendes kahjujuhtumites on olulisi õppetunde tervishoiusüsteemile. Seda tähtsam on neist õigesti aru saada.

Mida kahjujuhtum ei ole
Kahjujuhtumi korral saab patsient tervishoiuteenuse osutamise käigus – nagu nimestki aimata võib – kahju. Ent kahjujuhtum ei ole raviviga. Viga eeldab võimalust kahju vältida. Tegelikkuses on pooled kahjujuhtumid vältimatud.

Võtame näiteks patsiendi, kes võtab kümmet erinevat ravimit, millest kahe koostoimes avaldub talle kahjulik kõrvalmõju. Järelikult patsient saab talle osutatud ravi tõttu kahju, ja see kajastub mainitud 10% kahjujuhtumite seas. Välditav on see kahju aga vaid siis, kui säärast koostoimet oleks olnud võimalik ära hoida, näiteks mõnda ravimit asendades. Kuid sageli alternatiivsed preparaadid puuduvad ja ühtegi ravimit ära jätta ei saa, sest sel juhul halveneks patsiendi seisund veelgi. Sellises olukorras peab tervishoiutöötaja riskima kahjuga, et ennetada suuremat kahju. Kuid raviviga ta teinud ei ole.

Lubamatud vead
Kahjujuhtumi mõiste manab silme ette meditsiini raskeimad tagajärjed: vale kehapoole opereerimine, vale veretoote manustamine jne. Sääraseid juhtumeid kutsutakse lubamatuteks vigadeks või eikunagi sündmusteks (never event), sest need ei tohiks kunagi juhtuda. Täielikult välistada aga pole suutnud neid ükski maailma haigla. Säärased vead tasandavad meid, tuletades meelde meie piiratust. Igaüks neist sunnib peatuma ja ümber hindama, kuidas me haiglates tegutseme.

Lubamatud vead on aga kaduvväike osa meditsiinilisest kahjust. Pooled kahjujuhtumid on kerged ega nõua eraldi tähelepanu. Pooled, nagu mainitud, ei ole ennetatavad. Raske kahjuga seotud juhtumid, mis vähemasti teoorias oleksid ka ennetatavad, moodustavad kõikidest haiglajuhtudest 0,5-1%.

Seda on ikka liiga palju
1% ei ole rõõmusõnum. Eestis tähendab see enam kui tuhandet inimest aastas, kelle haiglaravi käigus saadud tõsiseid kannatusi võinuks ennetada. Midagi peab muutuma, aga mis?

Abivalmid inimesed toovad siinkohal eeskujuks lennunduse, kus enam kui kahe miljoni lennu peale esineb vaid üks õnnetus. Miks ei võiks tervishoid lennunduselt õppida, kuidas ohutumalt toimetada? Viks vastus on, et õpimegi ja püüame üle tuua, mida üle tuua annab. Otsesem oleks öelda: sest ravi ei ole lendamine ja inimesed ei ole lennukid.

Mulle meeldib mõelda, mis oleks, kui inimesed — nagu lennukid — käiksid iga paari päeva tagant oma seisundit kontrollimas? Või kui iga kahe aasta tagant keegi kõrvaldaks kõik nende vahepeal kogunenud hädad? Usun, et see pikendaks eluiga. Kindlasti aitaks see paremini taluda väljakutseid, mida haiglaravi esitab. Paraku kuuluvad sellised mõtted veel ulmekirjanduse sfääri. Inimkeha ei mõista me pooltki nii hästi kui lennuki kere. Kui me ka midagi valesti leiame olevat, ei pruugi me osata seda korda teha.

Seega, erinevalt lennukist, mis läheb pikale reisile vastu tippvormis, jõuavad patsiendid meieni kõige haavatavamas seisundis. Neil võib teadvus olla häiritud, nende immuunsüsteem võib olla habras, nende jalad ei pruugi enam kanda. Kõik see avab neid haiglaravi loomulikele ohtudele: kukkumised, nakkused, enesevigastused…nimekiri on pikk. Ja mida raskem on nende seisund, seda rohkem tähelepanu nad nõuavad. Intensiivraviosakondades tehakse ühele patsiendile keskmiselt 178 toimingut päevas. See on üks tegevus iga kaheksa minuti tagant, 24 tundi järjest. Me võime kehtestada standardeid vigade ennetamiseks, ent lihtlabane tõenäosus töötab meile vastu.

Samuti meeldib mulle mõelda, mis oleks, kui tervishoiutöötajad saaksid samaväärse energia ja tähelepanuga pühenduda üksikule patsiendile, nagu piloot saab pühenduda üksikule lennule. Regulatsioonid lennunduses seda tagavad: maksimaalsed lennuajad on piiratud, puhkeajad on rangelt kohustuslikud, ja kui nendele tingimustele vastavalt ei jätku inimesi, jäetakse lend ära. See on lohutav mõte. Ent kui EMOs ei ole ettenähtud arvu inimesi, ei saa me hingamisraskustes patsienti ära saata. Me peame lihtsalt andma endast parima.

Visalt paranedes
See ei tähenda, et midagi ei saa paremaks teha. Me kujundamegi haiglasüsteeme selliselt, et kaitsta patsiente nende kõige haavatavamatel hetkedel. Me võtame arvesse, et kiirustav ja väsinud töötaja võib teha vigu, ning loome kontrolle nende tagajärgede minimeerimiseks. Viimase paari kümnendi jooksul on patsiendiohutus saavutanud olulisi võitusid. Tsentraalveenikateetri paigaldamise protokoll on vähendanud selle protseduuriga seotud infektsioone 70%. Kirurgilise ohutuse kontrollkaart langetas opereeritud patsientide suremust ligi kaks korda. Ent…ikka ja jälle jõuame tagasi 10% näitaja juurde. Miks me sellest juba edasi ei liigu? Sest tervishoid muutub järjest keerulisemaks.

Üheks võtmekohaks on demograafia. Oleme ühiskonnana eakamad ning sellega kaasnevat suuremat hooldusvajadust täidab väiksem hulk töötajaid. Näeme oma haigla näitel, et tänane patsient püsib haiglas kauem, omab rohkem tähelepanu vajavaid kaasuvaid haiguseid ning nõuab rohkem intensiivravi kui isegi 10 aastat tagasi. Samas ei ole tervishoiutöötajate hulk sama aja sees oluliselt kasvanud. See loob väljakutseid ohutuses, mida ainult protokollide ja kontrollidega ei ületa. Heal juhul peame muudatustega sammu, nagu vankumatu kahjujuhtumite statistika näitab.

Teistmoodi tervishoid
Kahtlemata on ohutuse tõstmiseks vaja kasvatada tervishoiutöötajate arvu. Juurde pole vaja vaid õdesid ja arste, vaid ka meditsiinilisi tugitöötajaid, kes aitaksid kanda ohutu ravi koormat. Ent sellelgi lahendusel on piir. Rootsi SALAR on hinnanud, et tänastes tingimustes tervishoiu osutamine eeldaks 10 aasta pärast iga teise tööjõuturule siseneja suundumist tervishoidu. Lõpmatult ei saa me oma sektorit paisutada. Selleks, et jõuda edasi 10% piirist on vaja teistsugust tervishoidu. Traditsiooniliste tervishoiuressursside kõrvale — arst, praksis, haigla— peavad tulema uued: patsient, kodu, kogukond. Tervishoiuga seotud kahjust rääkimine on osa sellest pöördest.

Teades riske meditsiinis, saavad patsiendid aidata neid maandada. Miks räägime “patsiendi identifitseerimisest” kui vaid tervishoiutöötaja kohustusest? Enamjaolt teavad patsiendid väga hästi, kes nad on, ja on väga huvitatud, et nad vaid endale mõeldud ravi saaks. Ühiseid huvisid on meil veel. Seetõttu pakume ravile saabunud patsientidele teabematerjale, mis aitavad neil koostöös tervishoiutöötajatega oma ohutuse eest seista.

Avatud vestlused ohutusest on olulised ka tervishoiutöötajatele endale. Need aitavad murda ravivigade stigmat. Siinkohal on meil tõesti lennunduselt palju õppida. Meie lennujuhte ühendavas Lennuliiklusteeninduse AS-i peakontoris pole võimalik vasakule ega paremale pöörata, märkamata mõnda ohutusele ärgitavat plakatit. Olen veendunud, et loosungid nagu “Õpime vigadest!”; “Teavitame alati ohutusjuhtumist!”; “Ohutus on meie DNAs.” ei ole seal vaid suusoojaks, vaid et suhtumine vigadesse ongi just selline: mõistev, uudishimulik, mittesüüdistav. See võimaldab vigadele reageerida enne, kui need liiga suureks paisuvad. Sama suhtumist vajame tervishoius. Kui on turvaline kolleegiga oma vigu jagada, julgeme õigeaegselt reageerida nende omadele. Nii võib keerukates ja muutlikes tingimustes kahaneda mõni lubamatu viga lihtsaks eksimuseks. Ja nõnda on parem ohutus saavutatav. Me ei suuda ehk kunagi elimineerida tervishoiutekkelist kahju. Kuid me saame teha kõik endast sõltuva, et meie patsientidel oleks võimalikult ohutu raviteekond.