Podcastis tuleb juttu vähiravist kogenud onkokirurgi Tiit Suurojaga

Kuula Regionaalhaigla Tervisepooltunni podcasti episoodi onkokirurgiast. Saates on külas Regionaalhaigla üldkirurg-vanemarst dr Tiit Suuroja.

Milliseid uusi meetodeid on kaasatud viimastel aastatel vähikirurgias?

Vahest olulisim on üldine teatud agressiivsuse langus onkokirurgias ehk tänu lisandunud konkureerivatele ja abistavatele ravimetoodikatele, mida me nimetame ka ravimodaalsuseks, on operatsioonide traumaatilisus vähenenud. See on põhiline paradigma muutus. Teatud mõttes on nähtav pendlimehhanism, kus onkokirurgiliste lõikuste mahud ja traumaatilisus saavutasid oma maksimumi 70ndatel ja 80ndatel. Viimase 10-20 aasta jooksul on see pendel tagasi liikunud, operatsioonid on valikulisemad ning nende riskantsus organismile on vähenenud.

Kas operatsioonide edukuse määr ehk patsientide hulk, kelle elu peale ravi jätkub ning kes kas osaliselt või täielikult paranevad, on ka suurem?

Võime väita, et vähiravi üldiselt iseloomustab elulemusnäitajate pidev kasv. Näeme selget vahet näiteks 1980. aastatega. Muutus ei tule loomulikult ainult kirurgia arvelt, sest elulemusnäitaja paranemine peegeldab kõikide vähiravi, järelravi ning skriiningmetoodikate arengut ja kasutuselevõttu. Ükski asi maailmas ei ole ju monofaktoriaalne, vaid kaasab paljusid tegureid. Kirurgial on siiski kuratiivses ehk tervendavas vähiravis suurim osa enamiku vähipaikmete eemaldamises.

Kas on on tõusnud ka varakult avastatud vähijuhtumite arv? Võib vast väita, et varem jaole saades, on ravi edukus kõrgem.

Selline seos on olemas, ehkki eksperdid endiselt otsivad vastust küsimusele, kas vähk on kohe algses ehk kliiniliselt mitteavastatavas staadiumis süsteemne või lokaalne haigus. Üldiselt siiski võib väita, et mida väiksem on kasvaja, seda paremad on ravitulemused. Samas ei õnnestu alati tõestada, et pool aastat või mõned kuud varem avastatud vähi puhul on ravi traumaatilisus ja komplikatsioonirisk, tema elukvaliteeti mõjutavad faktorid, oluliselt väiksemad.

Milline vähivorm on enim levinud ja annab kirurgiale kõige rohkem tööd?

Rääkides üldiselt vähki haigestumisest, siis struktuur on riigiti väga erinev ja üldiselt joonistub välja kaks gruppi. Arengumaadel on viimasel ajal järjest suurem osa kahjulikel harjumustel ning samuti infektsioossetel ehk nakkuslikel põhjustel. Arenenud maailmas tekib vähk eelkõige valest elustiilist. Eesti struktuur läheneb tasapisi kõrgtasemega riikidele, nagu Põhja-Ameerika, Austraalia, Uus-Meremaa ja üldiselt Lääne-Euroopa.

Samuti on erinev struktuur meestel ja naistel, siin saab välja tuua enim levinud hormoon- ehk soospetsiifilised vähipaikmed nagu naistel rinnavähk ja meestel eesnäärmevähk.

Kui välja tuua olulisimad vähivormid Eesti tingimustes, siis lisaks eelmainitutele on suureks probleemiks nahavähk. Õnneks iseloomustavab nahavähki ja melanoomi väga head ravitulemused ning enamus inimesi saavad päris terveks.

Kolmanda mainimist vajav grupina tooksin välja jämesoolevähi, mis tabab mõlemat sugu, ning mis, olenevalt aastast, figureerib selgelt esinemissageduselt 3. või 4. kohal.

Mitmetele vähivormidele tehakse ka sõeluuringut ja teaduskirjanduses on avaldatud arvamust, et see võib kaasa tuua ülediagnoosimise ning liigse paanika. Ehk avastatakse juhtumeid, mis ravi ei vaja ning halvendatakse patsiendi elukvaliteeti läbi depressiooni.

Paraku on tõsi, et absoluutselt kõigil populatsioonipõhistel ettevõtmistel meditsiinis, on lisaks väljareklaamitud positiivsetele külgedele ka teatud negatiivsed ilmingud. Kui nüüd rääkida sõeluuringutest, siis on maailmas 3-4 vähipaiget, mille puhul on tõestatud, et nad on efektiivsed vähki haigestumise vähendamisel ja elulemuse parandamisel. Nendeks on rinna-, jämesoole- ja emakakaelavähk. Küsimus aga puudutab küllalt otseselt eesnäärmevähki.

Varakult avastatud vähi printsiip kehtib ka siin, ent paljud erialaorganisatsioonid üle maailma on välja toonud kaasuvaid riske, mis on varajase staadiumi kasvaja liiga agressiivsel ravil.

Sõeluuringute puhul vähem mainitud positiivne omadus on, et konkreetsele vähipaikmele suunatakse rohkem tähelepanu, sest ta saab rohkem meediakatet. Inimesed üldiselt ja ka arstkond mõtlevad sellele rohkem, probleemide korral pöördutakse arsti poole. Tulemuseks on raskesti mõõdetav mõju, mis kokkuvõttes edendab selle vähiliigi ravi.

Sõeluuringute puhul on vist ka probleemiks, et diagnoosi kartuses ei julgeta neil osaleda. Kas on märgata muutust, et inimesed hoolivad rohkem tervisest ja võtavad sõeluuringutest aktiivselt osa?

Siin pean välja tooma, et igasugune meditsiinialane tegevus on oma ühiskonna laps. Kui ühiskond väärtustab individuaalsust, inimese elu pikemas plaanis rohkem, siis pööratakse reeglina ka tervisele enam tähelepanu, soovitakse saada võimalikult palju ja varakult infot.

Jämesoolevähi sõeluuringute puhul on enamus riikides kutsutute osaluses umbes kolmandik inimesi, kes ei tule kohale. Nad otsivad arstiabi alles probleemide tekkimisel. Paraku kipuvad mehed olema need, kelle osalusprotsent on väiksem. Paljude uuringute probleemiks ongi see, kuidas pääseda vajaliku sihtgrupini, kelle vähirisk on eluviisist tingituna kõrgem. Ehk nagu mainitud, mehed, samuti ka madalama sotsiaalse staatusega inimesed. Sageli sõeluuringud sõeluvad seda gruppi, kes niikuinii oma tervise eest paremini hoolitseb ja neil avastatud vähi protsent on sellest tulenevalt väiksem.

Siit ka filosoofiline küsimus, et kelle asi siis inimese tervis on? Kui ise huvi ei tunne, pole ju ka teistel midagi teha ja vägisi sundida ei saa.

See on igasuguse ühiskonna põhiküsimus, mis jagab ka meie poliitilise elu vasakusse ja paremasse spektrisse. Küsimus on, kui palju peab vastutama indiviidi eest tema ise ja kui palju ühiskond. Sellepärast ütlesingi, et meditsiin on oma ühiskonna laps.

Naturaalkapitalistlikust seisukohast võttes lähtume ideest, et inimene teeb seda, mis on kasulik talle ja ta lähedastele. Ehk kui pikalt elamine ja vähi varajane avastamine talle kasu toob, siis ta seda ka teeb.

Ideaalne sõeluuringu metoodika oleks siiski vähese riski, vähese valu ja minimaalse ebameeldivusega test, mis samas on kõrge tundlikkusega ja vajab vaid väikest manipulatsiooni. Kui see test eksisteeriks, siis oleks ka sõeluuringutes osalemine suurem.

On fakte, mida me kiirelt muuta ei saa, need samad ühiskonna arengustaadiumid.

Strateegiad, mis on efektiivsed ja tõstavad sõeluuringutes osalemist, on sarnased poliitilistes kampaaniates kasutatavate võtetega. Ka siin on olulised meediakate ja propageerimine. Mõned sõeluuringud jõuavad sihtgrupini näiteks läbi abikaasa. Tuntud tõde on, et mees läheb arsti juurde ikka elukaaslase palvel.

Kui jutt juba patsiendi teadlikkusel on, siis kuidas on lugu nendega, kellel diagnoositakse vähk ning alustatakse raviga. Meediast näeme, et palju tõstetakse esile inimesi, kes on vaprad võitlejad. Kas tahtel on tervenemisprotsessis oluline roll?

Seda on raske objektiivselt teaduslike meetoditega mõõta ja ma saan vastates toetuda ainult oma kogemusele. Inimene on tervik ja vähiravi tulemuslikkus joonistub lisaks kasutatavatele meetoditele välja ka immuunsuse ja elutahte põhjal. Tema vastupanu ravist tingitud komplikatsioonidele ja motivatsioon operatsioonist välja tulla. Siit jõuame ka algusesse tagasi, et seetõttu ongi raske lõplikult võrrelda erinevate vähiravi metoodikate efektiivsust, sest inimesed on väga varieeruvad oma immunoloogiliste ja psüühiliste omaduste poolest.

Ütleme nii, et hea vähiraviarst on see, kes arvestab inimese ja tema organismi omapära.

Kas võib väita, et inimestel, kes hoolitsevad tervise eest rohkem ning on positiivse ellusuhtumisega, on ka väiksem risk vähki haigestuda?

Jättes kõrvale asjad, mida inimene muuta ei saa - pärilik faktor, geneetiline struktuur- siis olen nõus, et elutervemad indiviidid, kes magavad piisavalt, tegelevad spordiga, söövad hästi ja ei suitseta, on väiksema riskiga. Kusjuures võib väita, et veerand kuni kolmandik maailma vähijuhtumitest oleks olemata, kui poleks suitsetamist.

Tihti küsivad ka patsiendid nõu, mida saaks teha, et vältida vähki? Ühte faktorit ei saagi välja tuua, sest kõik sõltub elustiilist. Seda aga ei ole alati kerge muuta.

Millised on tegevused, mida kindlasti vältida, mille puhul on teaduslikult tõestatud vähki tekitav toime?

Kiire sissejuhatusena mainin, et need on jällegi seotud inimese mõtlemisega. Ent mida on konkreetselt näidatud: suitsetamine, suure kaloraažiga kiiresti imenduvate süsivesikutega toit. Kõige puhul on ju alati ka modereerivaid faktoreid. Me ei saa näiteks väita, et kui inimene võtab korra kuus ilusa tüki torti, siis sellest probleeme tekib. Üldiselt aga jah, suitsetamine ja kõrge kehakaal.

Suitsetamisest rääkides, siis kas paarkümmend aastat tekitab juba korvamatu kahju, või saab sellest taastuda?

Suitsetamine tõstab erinevate vähipaikmete riski erineval määral. On näidatud aga, et suitsetamise mahajätmine hakkab järk-järgult seda riski vähendama. Vahel lihtsalt ei piisa eluea pikkusest, et viia see risk mittesuitsetaja tasemele, kuid iga mittesuitsetades veedetud päev on pisike sammuke selle ohu vähendamise suunas.

Räägitakse palju erinevatest geenitestidest ja leiame ka meediast juhtumeid, kus inimene avastab, et tal on kõrge risk vähki haigestuda ja otsustab ennetamiseks midagi radikaalset teha. Tuntud näide on Angelina Jolie. Kas inimesed peaksid neid teste tegema ja riski teadvustama?

Reeglina on vähiteke seotud ka keskkonnatekkeliste faktorite ning teiste geenide ja antud muteerunud geeni koostoime avaldumisega. On olemas geneetilised muutused ja sündroomid, mille puhul vähirisk on tõesti väga kõrge, ehkki mitte 100%. Konkreetse näite puhul võin eksida, sest tegu ei ole päris minu erialaga, ent selle sündroomi puhul peaks rinnavähki haigestumise tõenäosus olema umbes ⅘. Enamiku paikmete osas on tänapäeval näidatud, et konkreetselt diagnoositavad geneetilised sündroomid, mis suure riskiastmega vähki tekitavad, moodustvad 5-10% kõikidest vähijuhtumitest. Ülejäänud 90% on sporaadilised ja nende puhul me ei tea ühte või mitut konkreetset geenimutatsiooni, mille olemasolu selle vähi tekitas. Seega 9 inimesel 10st mõjub geenitesti rakendamine pigem psüühikale ja ei anna meile üheseid vastuseid. Inimeste massiivne geneetiline testimine on vast geenitehnoloogia firmade ilus unistus, kuid pole tegelikult näidustatud. Tavaliselt võiks mõtlemine geenitesti suunas alata lihtsast vestlusest ja patsiendi suguvõsa anamneesi võtmisest. Harilikult selle abil me juba sõelume sugulaste näidete varal välja grupi, kellel tasuks tõesti kaaluda geenitesti.

Vanasti näis vähiravis olevat probleemiks, et arstid ja haiglad tegelevad raviprotsessi üksiku lõiguga ja koostööst erinevate spetsialistidega jääb puudu. Kuidas see Regionaalhaiglas lahendatud on?

Kogu Regionaalhaigla vähiravi struktuur on koostöö põhimõttele üles ehitatud. Võin väita, et tänapäeval me ei saagi rääkida kvaliteetsest vähiravi pakkuvast haiglast, kui ei ole esindatud kõik vajalikud alaüksused. Et reeglina on see, eriti arvestades Eesti väikest populatsiooni, küllalt kulukas ettevõtmine, mis nõuab palju vahendeid ja eelkõige inimkapitali, siis neid keskuseid ei saa olla palju. Ehk Eesti tingimustes ei saa seda tagada kõik haiglad. Regionaalhaiglal kui suurimal vähiravi teenuse pakkujal Eestis, on olemas kõik vajalikud struktuuriüksused, mis iseloomustavad vähiravikeskust ehk comprehensive cancer center'it. Sealhulgas iganädalane ühe- või mitmekordne konsiilium, kus kohtuvad erinevate erialade esindajad ja töötavad koos lahenduse suunas.

Mis moodsaid suundi selles valdkonnas märgata on, näiteks Regionaalhaiglas?

Eks meie muutused haakuvad ikka sellega, mis üldiselt maailma vähiravis muutunud on. Suuri arenguid igal aastal näha ei pruugigi, ent võib väita, et Regionaalhaigla rakendab absoluutselt enamikku viimastel andmetel põhinevaid vähiravimetoodikaid. Kindlasti on arenenud kiiritusravi, just patsiendi ohutuse suunas. Rakendame ka kõige kaasaegsemat onkoloogilise kirurgia aparatuuri. Samuti on meil kõrgel tasemel patoloogiateenistus, mis aitab erinevate vähivormide diagnoosimisel. Järjest enam tuleb ka kasutusele uusi metoodikaid vähi süsteemravis. Viimase aja kuumim sõna on immuunravi laialdane rakendamine.

Vahest pisut populaarteaduslik küsimus, ent me armastame ikka võrrelda end muu maailmaga. Kui heal tasemel on Eestis vähiravi, võrreldes maailma tipptasemega, näiteks Ühendriikidega?

Kui vaadata Ühendriikide tervishoiusüsteemi, siis peame eraldi hindama tippkeskuseid ja n-ö rohujuuretasandit. Üldiselt kasutatakse riikide tervishoiusüsteemi efektiivsuse mõõtmisel ühe inimese eluaasta maksumust ning Ühendriike iseloomustab tõepoolest kõige kallim aasta inimese kohta. Eestist rääkides, kujuneb meie jaoks arvamus välja inimeste tagasidet kuulates. Vahest ise igapäevapraktikas ikka nuriseme kitsaskohtade üle, ent kui inimestega, eriti välismaalt tulnutega, sellel teemal rääkida, siis hinnatakse meie taset väga kõrgeks. Tugevuseks on meie teatud väiksus, mis tagab vähiravi inimliku mõõtme. Suurtes keskustes, kus tehakse ka laialdast teadustööd ja uuringuid, võib kaasneda teatud masinlikkus. Eesti patsient seda ei tunneta. Selles mõttes võib kindlasti väita, et oleme heal Euroopa tasemel.