Об эффективности мер против коронавируса

В сегодняшнем выпуске передачи «Полчаса здоровья» мы обсудим меры по предотвращению распространения коронавируса, вызвавшие полемику в обществе. Гость передачи — главный врач Региональной больницы Пеэп Талвинг, с которым дискутирует журналист Виллу Цирнаск. Каковы контраргументы критиков против принятых до настоящего времени мер? Какая модель наиболее эффективна для предотвращения распространения вируса? Должны ли быть внесены изменения в общенациональную кампанию вакцинации, и если да, то какие? Послушайте дискуссию Талвинга и Цирнаска в новом выпуске подкаста: https://soundcloud.com/regionaalhaigla/tervisepooltund-episood-62-professor-peep-talving-ja-villu-zirnask-koroonameetmete-tohususest

Первый вопрос, расколовший общество, — это эффективность масок. Один из главных аргументов — неправильное использование масок. Врачи, может быть, и представляют себе, будто обычные люди носят их так же правильно, как и медицинские работники, но на практике это не так. Нос не прикрыт, маска висит прямо под подбородком. Кроме того, как в общественном транспорте, так и в магазинах мы видим, что многие вообще не носят масок. Профессор Талвинг, есть ли вообще хоть какая-то польза от того, что часть людей носит маски?

Проф. Талвинг: Очень хороший вопрос. Ношение масок, действительно, неудобно и хлопотно, кроме того, срок использования маски ограничен. Очевидно, что самой эффективной является медицинская маска. Маски других типов задерживают брызги слюны изо рта, но они не проверены и не эффективны. Людей здесь можно понять, так как во время первой волны коронавируса маски были труднодоступны и дороги. Сейчас, во время третьей волны, маски доступны всем, потому что были сделаны крупные инвестиции. Научное обоснование эффективности масок также не стояло на месте. Все мы знаем с точки зрения классической медицины, что маска задерживает брызги и позволяет контролировать очаги инфекции.

Если бы я был рассадником инфекции и разговаривал с вами прямо сейчас, то очевидно, что из маленьких бронхов, по которым движется воздух, выходили бы маленькие частицы в виде аэрозоля. Образуются летучие частицы микрометрового размера. Один из лидеров американского CDS заявил, что в случае волны штамма «Дельта» коэффициент скорости распространения коронавируса R почти так же высок, как и при ветряной оспе, которая, как известно, является высокоинфекционным заболеванием. Корь наиболее заразна, R этой болезни составляет 16—18. При ветряной оспе соответствующий показатель составляет 6—8. Для сравнения могу сказать, что если кто-то закуривает сигарету в вашей квартире, то запах вы почувствуете мгновенно. Так же быстро в виде аэрозоля может распространяться и дельта-штамм коронавируса. Маски первым делом задерживают брызги, а в некоторой степени и аэрозоль.

По этому вопросу велись длительные дискуссии и были проведены рандомизированные испытания. Сложно стандартизировать подверженность людей коронавирусу и увидеть , больше ли зараженных среди тех, кто носит маски, или меньше. Здесь мы подходим к одному исследованию, которое вскоре появится в одном из крупнейших научных журналов Nature. Вскоре в нем будет опубликована статья, в которой подробно описывается эксперимент в Бангладеш, где наблюдение проводилось за 350 000 человек и 600 деревнями. Людям бесплатно раздавали маски, следили за их использованием. Среди масок были как хирургические, чистые маски, так и обычные покрытия для лица. В третьей контрольной группе были деревни, где в течение событий не осуществлялось никакого вмешательства. Это исследование должно прекратить любые дискуссии о пользе масок. Было замечено, что в деревнях, где осуществлялось вмешательство, использование масок возросло до 42%. Пациентов с симптоматикой серопозитивности, у которых также брали образцы крови, было на 11% меньше, чем в деревнях, где маски не использовались. Если бы 95% людей носили маски, то число серопозитивных было бы на 35% или более процентов меньше, чем в деревнях, где маски не носили. Опубликовать что-либо в Nature очень непросто. Эта статья вдоль и поперек изучена рецензентами, так что ей можно доверять.

Таким образом, хирургические маски эффективны при задержании брызг, поскольку, как известно, дело касается капельной инфекции, а также аэрозольной инфекции. Для меня это исследование завершает дискуссию о пользе масок. Однако как донести эти знания до понимания людей? Если маска не покрывает нос, то аэрозоли свободно поступают в воздух из дыхательных путей. В некоторой степени брызги задерживаются, потому что рот закрыт, однако это лишь полумера. Я призываю всех правильно носить чистые маски. Это экономически эффективный метод ограничения распространения инфекции. Метод недорогой и доступный, им может воспользоваться любой желающий.

Виллу, ты довольно критично настроен относительно ношения и порядка использования масок. Какова твоя точка зрения по этому вопросу?

Цирнаск: По поводу масок я могу высказаться только как скромный вирусолог-любитель. Следить за графиками ношения масок относительно легко может любой, кому это интересно. Связь между ношением масок и предотвращением очередной волны эпидемии как-то не особенно просматривается. Конечно, мы не всегда можем быть уверены в качестве данных. Какой процент людей носит маски и насколько тщательно? Я также бегло ознакомился с исследованием, проведенным в Бангладеш. Видимо, носить маски довольно неудобно, если при бесплатной раздаче масок их использование выросло только на 42%. После исследования процент ношения масок снизился еще больше. Следовательно, уровень дискомфорта для многих оказывается весомее потенциального риска.

Проф. Талвинг: Мне отрадно, что мы можем вести беседу, основываясь на фактах и опираясь на исследования. Действительно, люди находились под наблюдением в течение определенного периода времени. Узкие места есть везде. Вы говорите, будто люди устают, а устойчивость масок низка. Понятно, но если мы говорим о том, эффективна ли маска в тот момент, когда ее носят, то ответ будет утвердительный.

Разумеется, всегда следует учитывать человеческий фактор. Как взрослые образованные люди мы понимаем, что маску нужно правильно надевать, но в обществе есть дети и разные люди, которым сложнее носить маску.

Если мы посмотрим, где сегодня находятся крупнейшие очаги инфекции, то это школы. Среди инфицированных можно выделить три страты. Большую часть составляют дети, затем — их родители, наконец, подъем наблюдается в группе людей старше 85 лет. Их число не очень велико, но заметно, что оно увеличивается. Это дает нам представление о направлении вектора. Внедрение масок в школе — это огромная проблема, но мы должны задать себе вопрос: не упустили ли мы одну возможность защитить общество от той катастрофы, которую сейчас переживаем и которая все более усугубляется? Все начинается с нас самих. Сделав один шаг, я могу сделать мир хоть чуточку лучше. Но если человек считает, что это обременительно и противоречит его воле, принуждать его мы не можем.

Относительно ношения масок используются путаные предписания вроде «строго рекомендуется». Дело усугубляется еще и юридическими нюансами: можно ли кого-то принуждать или нет? В результате авторитет и надежность масок оказываются довольно низкими. Виллу, как ты, будучи журналистом, считаешь: какой вид общения может побудить людей ответственно вести себя в этом вопросе?

Цирнаск: Мне кажется, что здесь можно применить известную рекомендацию из романа Лутса «Весна»: если не можешь сделать все, сделай половину, но правильно. Маску можно носить в периоды повышенной инфекции и в многолюдных местах, а не все время наполовину на подбородке. Меня также беспокоит в этом экологический аспект. Время от времени на улице можно увидеть то там, то тут валяющиеся маски, и если для правильного ношения масок их нужно часто менять, то в мире образуется огромное количество мусора. Я бы считал, что маски нужно использовать в качестве краткосрочной меры на пике волны. Тогда люди не будут так сильно уставать и станут носить маски правильно.

Проф. Талвинг: Мы имеем дело с долгосрочным кризисом. Взрыв бомбы или землетрясение — это кратковременный кризис, но коронакризис все длится и длится. Никто не знает, на сколько укоренится вирус и как долго будет видоизменяться. Наша задача — глобальная вакцинация. Тогда мы сможем жить с вирусом.

Печально, что с самого начала коммуникация была организована не так, как надо. Ученым или государству не удалось наладить общение со всеми группами с глазу на глаз, и доверие было потеряно. Сначала возникли страх и паника, когда все опустили руки, потому что не было вакцин либо их распределение четко регламентировалось Европейским агентством по лекарственным средствам. Если бы мы знали эффект первой дозы, мы бы не придерживались требования введения второй. Д-ра Энтони Фаучи спросили, почему третью бустерную дозу должны получать все лица старше 12 лет, но FDA решило давать ее только лицам старше 60 лет. Здесь существует большой возрастной разрыв: молодежь против тех, кому 60 и больше. Фаучи ответил, что научные представления на этот счет постоянно развиваются, каждый день проводятся все новые исследования, и то, что было сказано вчера, может измениться сегодня. Конечно, изменяющаяся информация может вызвать путаницу у людей, но вся дискуссия идет в динамике. Наша цель находится в движении.

Вилу, ты сам хоть и вакцинировался, однако критически высказывался по поводу организации вакцинации. Что было не так?

Цирнаск: Тот факт, что я оказался скептиком в отношении вакцинирования, показывает, что что-то не так. Я вакцинирован от COVID, и прежде перед поездками я по рекомендации врачей делал прививки. В прошлом году я даже собирался сделать прививку от гриппа, но потом был дефицит, и я так и не привился. Человеческий мозг сложен, в этом году ситуация рационально воспринимается так же — нужно вакцинироваться, но такого сильного желания сделать это, как было в 2019 году, уже нет. Принуждение наверняка отпугнет некоторых людей.

Возможно, полупринудительная вакцинация — это неправильно? Может быть, стоило бы сделать акцент на добровольность и солидарность, и это принесло бы больший эффект?

Цирнаск: Люди, как и группы, бывают разными. Я только что посмотрел опрос, проведенный по заказу Государственной канцелярии, к сожалению, только в сентябре, в котором сравнивались июнь и август в контексте введения ковид-сертификата. Небольшая часть тех, кто, скорее, не готов вакцинироваться, была радикализована и отнесена к тем, кто безусловно не вакцинировался бы. А ведь некоторым людям просто требуется больше времени на размышление и привыкание. Других, к сожалению, убедить невозможно, и к ним нужен другой подход.

Проф. Талвинг: Мне нет надобности вас убеждать. Я прочитал ваши выступления и кое в чем действительно согласен с критикой. Но каким должно быть решение? Как нам выйти из пандемии? Критиков много, а вот конструктивных и перспективных решений мало.

Я посмотрел дебаты Осиновского, Танеля Кийка и ведущего в передаче «Первая студия», где предыдущий министр социальных дел заявил, что первой дозой целевая группа не охвачена, группы риска не вакцинированы, ситуация провалена. Вот я и думаю, как такое могло с нами произойти? В Харьюмаа имеется 31 место вакцинации. Вы едете по городу, и вакцинационный автобус практически проезжает мимо, их довольно много. С регистрацией, без регистрации. Скорая помощь выезжает на места работы. Возможности созданы для всех. Вилу, что бы ты предложил, чтобы покончить с пандемией?

Цирнаск: На мой взгляд, самая критическая группа — это люди старшего возраста. Очевидно, что для них сертификат о вакцинации не имеет значения. Он важен для определенного количества молодых людей, которые также получили вакцину.

Иногда приходится делать радикальные предложения, но молодых людей мотивировала бы утрата ковид-сертификата. Это сподвигло бы пойти вакцинироваться определенное количество людей. С людьми более старшего возраста, видимо, необходимо работать персонально. У меня есть теория, что ситуация в Эстонии также немного отличается от ситуации в Северных странах, потому что здоровье наших пожилых людей хуже, и они оценивают эффект вакцины как менее важный. У них так и так десяток всяких болезней, так зачем же защищаться еще от какой-то короны? Я не знаю, насколько просто изменить это отношение за короткое время. В Финляндии, например, до пандемии вакцинированных от гриппа среди лиц старше 65 лет было 50%, а у нас — 15%. У них была создана лучшая база для вакцинации против короны. Можем ли мы вообще достичь такого же уровня за год? В Северных странах уровень вакцинации от короны вырос в два раза по сравнению с вакцинацией от гриппа, у нас — примерно в пять раз. Двигаться дальше довольно сложно, но нужно постараться.

Проф. Талвинг: Разве мы не этим и занимаемся? Можно объяснять, почему мы не можем обратиться к нужным людям и «достучаться» до них, но ни у кого нет конкретных предложений по улучшению ситуации. Вот бабушка Маали на выруском хуторе, как нам добраться до нее с вакциной? Мы слышали немало историй о том, как, к примеру, тот же самый 85-летний старик получал кислородное лечение в отделении клиники и удивлялся, как он мог получить вирус, если сам никуда не ходил. К сожалению, вирус сам приходит к людям. Он проникает через замочную скважину, передается через других людей и приводит к множеству смертей. Скандинавские страны на данный момент являются для нас золотым стандартом, но во время первой волны они понесли большие потери. Швеция как раз была известна в мире тем, что применяла очень либеральные меры контроля и потеряла десятки тысяч пожилых людей. Мы также видели, как первая волна отразилась на наших стариках.

Отношения между врачом и пациентом в Швеции несколько более доверительные. Если врач говорит, что речь идет о мере, необходимой для защиты жизни, то там пациенты вакцинируются с большей вероятностью, чем наши больные.

Очевидно, что группу риска образуют пожилые люди. Стремясь защитить их, мы закрыли здоровое общество. Не было бы разумно изменить подобное отношение и закрыть определенные группы риска, сохранив открытой остальную часть общества?

Проф. Талвинг: Мой опыт трех волн говорит о том, что по мере роста инфекционного фона в обществе увеличивается число зараженных людей и работников больниц, лиц, осуществляющих уход в попечительских домах, медсестер и клиентов. Инфекция дает знать о себе в Эстонии повсюду: на улицах, дома и на местах работы. У нас был очень спокойный период между второй и третьей волнами, мы просто переводили некоторых пациентов из одного отделения в другое. А сейчас, когда инфекция вновь на подъеме, у меня есть очаги в нескольких отделениях. В настоящее время уровень вакцинации первой дозой работников составляет 80—90%, но вирус все равно находит лазейки. Возьмем, к примеру, попечительский дом Коэру, ключевую роль в деятельности которого играют занятые в нем 60 работников. Они все организуют, регулируют, раздают лекарства. Если 70% из них вакцинированы, то через остальные 30% вирус все еще может проникнуть в заведение. Эффекта не будет, потому что мы защищаем лишь часть людей, но в то же время во всех местах остается множество источников перенесения вируса. Не сработает и запрет на посещение, потому что возникнет дискуссия о том, как можно не допускать близких к человеку, которому осталось жить всего 2—3 месяца. Но допусти одного близкого — и вирус уже в доме. Тот же самый невакцинированный работник по уходу обслуживает 20 или 30 клиентов, меняет памперсы, приносит еду, бреет, наводит порядок. Просто идеальный путь для распространения вируса.

Давайте поговорим в заключение о различных стратегиях борьбы с пандемией. Профессор Талвинг привел в качестве либерального примера Швецию. Австралия и Новая Зеландия, с другой стороны, крайне жестко реагировали на вирус и при нескольких отдельных случаях заболевания закрывали целый город или штат. Их географическое положение, конечно, позволяет лучше обеспечить изоляцию. Виллу, какая стратегия кажется тебе лучшим решением?

Цирнаск: Насколько мне известно, Новая Зеландия недавно публично признала, что ей не удалось реализовать стратегию «нулевой ковид». Их подход был бы осуществим, если бы они смогли быстро завершить вакцинацию и открыть общество. Однако почти за два года страх возрос настолько, что даже по мере роста вакцинации они боятся снимать ограничения. Это слабая сторона данного подхода. Мы имеем дело уже не со столь демократичным государством, как прежде. Мне симпатичен подход ряда штатов США, которые ввели меньше ограничений, и практика показала, что ситуация не вышла из-под контроля. Возможно, гребень волны был более высоким, но в какой-то момент он пошел на спад, потому что бесконечно расти он не может.

Израиль лидирует по охвату вакцинацией, но, несмотря на то что ⅔ населения вакцинировано, на них обрушилась третья волна. Профессор Талвинг, какой урок можно извлечь, глядя на разные страны мира? Чей подход оказался наиболее успешным?

Проф. Талвинг: Израиль решил почивать на лаврах, он остановился на 60%. Сначала Израиль действительно представлял собой золотой стандарт, фантастическую модель быстрой вакцинации. Между Нетаньяху и Pfizer было заключено соглашение, и было приобретено значительное количество доз. Когда, однако, вакцинация застопорилась на 60%, начали возникать проблемы с оставшимися 40%. Решающее значение имел и образ жизни в Израиле: высокая плотность населения в некоторых регионах и частые семейные мероприятия. В Северных странах без всякого дискомфорта соблюдают более длительные дистанции. Возможно, в Израиле срикошетило именно это.

Однако благодаря быстрой вакцинации они внесли значительный вклад в сбор данных. На их примере, да и на примере Эстонии, мы видим, что после четвертого месяца эффективность вакцины будет падать. По состоянию на неделю после второй дозы защита составляет около 95%. Напомним здесь, что защита вакцины от гриппа составляет примерно 40%. То есть это очень эффективный метод предотвращения серьезных заболеваний и смертей. Однако после 20-й недели эффективность снижается.

Картина дополняется все новыми знаниями, потому что никто из нас не знает, что произойдет с вакциной через год. Последует волна критики. Новые данные приведут к появлению новых решений. В результате по кривым, построенным Кристой Фишер, мы прекрасно видим, что уровень инфицирования очень высок среди непривитых и постепенно начинает расти среди тех, кто был вакцинирован более 20 недель назад. Здесь как раз и нужно подумать о ревакцинации или бустерных дозах. Мы уже приняли решение относительно бустерных доз, уже делаем и дополнительные дозы. Это, конечно, не спасет нас от пандемии, но снизит нагрузку на больницы. В частности, в больницах находятся именно пожилые люди, и они-то как раз нуждаются в бустерных дозах.

Наконец, давайте немного поговорим о побочных эффектах вакцины и дискуссиях вокруг этого. В социальных сетях нередко можно встретить людей, утверждающих, будто многие серьезно заболели или даже умерли от побочных эффектов вакцины. Виллу, как ты думаешь, как и можно ли вообще опровергнуть эти заявления?

Цирнаск: Я бы не хотел вмешиваться в эти дискуссии. Мне тоже приходилось слышать о людях, которые в течение нескольких дней после прививки лежали с высокой температурой. Лично у меня никаких серьезных последствий не было, на следующий день я смог участвовать в спортивных соревнованиях. После первой инъекции рука немного болела, а после второй и этого не было. Но ведь люди разные. У некоторых побочные эффекты могут проявляться и сильнее. Мне просто кажется, что в начале года вакцина была перепродана. На вакцину возлагались надежды куда большие, чем те, что она оправдала, и на этом фоне скептикам легче стало поддразнивать: вот видите, не работает!

Проф. Талвинг: Нам нужно еще раз пересмотреть цифры — сколько вакцинировано в отделении интенсивной терапии? Их почти нет. Точнее, их можно пересчитать по пальцам одной руки. Я спросил доктора Карягина, руководителя Южно-Эстонской больницы, сколько людей вакцинировалось во время третьей волны в отделении интенсивной терапии клиники. Трое. И что с ними? Все выписались и отправились домой. В Региональной больнице такая же ситуация. Во время третьей волны в отделении интенсивной терапии у нас был только один такой пациент. Более красноречивых данных я слушателям привести не могу. Даже если инфицированный человек с высокой инфекционной нагрузкой заражает вакцинированного человека, то симптомы относительно умеренные: насморк, кашель, повышенная температура, иногда необходим также кислород. Но среди умерших нет вакцинированных почти нигде. Пожилых людей, отягощенных рядом сопутствующих заболеваний, эта небольшая доза вируса может действительно убить. Однако среди молодых вакцинированных людей мы не видим ни одного случая со смертельным исходом.

Мне непонятны ничем не подкрепленные аргументы скептиков, остающиеся на уровне сплетен.

В течение трех волн я возглавляю медицинский штаб Северной Эстонии, являюсь членом научного совета, главным врачом одной из крупнейших больниц Эстонии, так что располагаю информацией. Я смотрю и удивляюсь, как люди не могут понять, что вакцина защищает от серьезного заболевания. Этого я, действительно, понять не могу.