Neli lihtsat õppetundi tervishoiukvaliteedist laiast maailmast
12.01.2022Detsembri esimesel pühapäeval kell 18:00 kogunesid neli Regionaalhaigla kvaliteediteenistuse töötajat oma arvutite taha. Ei, mitte selleks, et filmi vaadata, vaid seepärast, et algamas oli iga-aastane Institute for Healthcare Improvement (IHI) Foorum! Foorumi virtuaalne vestluskanal kihas. Ehkki foorumi põhikülalisteks on tervishoiutöötajad Põhja-Ameerikast, oli meil rõõm tõdeda, et meie õhtune algus polnud kaugeltki mitte kõige hilisem, sest leidus osalisi ka näiteks Singapurist. Järgnevad neli päeva andsid meile väga olulisi õppetunde, kuidas ja mis suunas arendada haigla kvaliteeti ning kuidas meie tugidena saaksime olla paremaks partneriks meie kliinilistele üksustele. Toome mõned neist välja selles blogipostituses.
Priit Tohver, Tiina Unukainen, Kaidi Usin, Kerstin Hindrimäe, Regionaalhaigla kvaliteediteenistus
Kvaliteet ja tööõnn käivad käsikäes
Ehkki kvaliteedist sageli mõeldakse kui millestki, mis vähendab tööõnne, on efektiivne kvaliteedijuhtimine tööõnne kasvatav. Mitte ainult, sest parem kvaliteet tähendab rahulolevamaid patsiente (ja kellele meist ei meeldiks siiras tänu?), vaid ka seepärast, et kvaliteedi ja tööõnne saatused on pöördumatult põimunud. Läbipõlenud spetsialistidelt ei saa eeldada kõrget kvaliteeti, kvaliteet ei tõuse töötajaid ülekoormates. See tähendab, et kui me tahame tõsta kvaliteeti, peame paralleelselt tõstma tööõnne. IHI on sel teemal avaldanud tööõnne raamistiku ning foorumil kuulsime, kuidas see praktikas töötab. Näiteks kuulsime näidet ventilaatorpneumoonia (VAP) vähendamisest ühes lastehaiglas, kus leiti, et parema tulemuse saavutamiseks on vaja VAP checklistile lisada üks samm: suuhügieeni protseduuride teostamine. Muudatus viidi sisse, ent tulemused ei paranenud. Vaatlusel ilmnes, et täiendavat sammu ei järgitud sageli, sest see kulutas väga palju õdede aega. Seejärel pandi õdedega pead kokku ja leiti lahendus: kuivõrd lapsevanemad juba niigi aitavad väga paljudes hügieenitoimingutes ja on väga motiveeritud tegema kõike oma laste heaks, on võimalik uut protseduuri neile õpetada. Nii tehtigi ja uus täiendatud checklist saadi toimima, lisamata õdede töökoormusele. See näide ilmestab hästi nö "Highly Adoptable Quality Improvement" põhimõtet: kvaliteediparendusmeetmed on suurema tõenäosusega edukad, kui nad vähendavad või vähemalt ei tõsta töökoormust. Seega peaks ka meie fookus haiglana olema just nimelt sellisel kvaliteediparendusel.
Tööõnn on iga ühe jaoks erineva tähendusega, nagu selgus ka töötubades – kelle jaoks oli see toetav kolleeeg, kelle jaoks see, et ei esinenud IT probleeme, kelle jaoks see, et ta sai patsienti aidata jne. Erinevaid võimalusi, kuidas muuta oma kolleegide jaoks tööpäev paremaks, on mitmeid. Silma jäi üks lihtne ja tõestatud võimalus, mida igaüks saab kasvõi kohe rakendama hakata – positiivsed kuulujutud. Räägi oma kolleegi kohta toredaid ja toetavaid kuulujutte, muidugi ainult positiivses võtmes, ja need jõuavad kindlasti varem või hiljem toetuse ja kiitusena ka kolleegini.
Foorumil aset leidnud kahepäevasel "Certified Professional in Patient Safety" kursusel räägiti läbi kõik patsiendiohutuse põhiteemad, ent enim pani mõtlema patsiendiohutusjuhtumite (POJUde) raporteerimise osa. POJUde raporteerimine tugineb peamiselt usaldusel ja positiivsel patsiendiohutuskultuuril. Positiivses kultuuris julgeb töötaja vabalt raporteerida oma eksimusi, hirmuta, et teda selle eest karistatakse. Samuti peab olema töötajate vaheline usaldus, et nad jagaksid oma kogemusi üksteisega ning aitaksid seeläbi ennetada edaspidiseid juhtumeid. Usaldust ja positiivset kultuuri saab hästi tuletada sellest, kui palju majas raporteeritud POJUdest on nimelised st mitteanonüümsed. Mida enam nimelisi POJUsid, seda positiivsem on tõenäoliselt patsiendiohutuskultuur. Ehkki Eestis ja Soomes kasutuselolev POJUde raporteerimissüsteem POI on üles ehitatud anonüümsele raporteerimisele, andis kursus üha enam kinnitust, et anonüümsus ei peaks olema eesmärk omaette. Peame just nimelt töötama selle nimel, et anonüümsust poleks vaja!
Kvaliteedijuhtimine olgu terviklik!
2021. aastal andis IHI välja süsteemse kvaliteedijuhtimise ("Whole System Quality") valge paberi tervishoiuasutustele, mida esitleti ka foorumil. Kogu süsteemi haarav kvaliteediraamistik on hea ja lihtsasti hoomatav ülevaade sellest, millest kvaliteedijuhtimine ikkagi koosneb (planeerimine, parendamine, kontrollimine) ja mida iga aspekti arendamisel tuleks arvestada.
IHI on loonud ka lihtsa enesehindamisetööriista, mis annab ülevaate millisel tasemel me kvaliteedijuhtimises oleme.
Süsteemse kvaliteedijuhtimise neli taset IHI järgi
- Esimesel tasemel on organisatsioonil olemas strateegia, kuid puuduvad kvaliteedieesmärgid. Kvaliteedikontrolli ja- parenduse tegevused on algatatud üksikute juhtide või järelevalveasutuste poolt.
- Teise taseme organisatsioonid on loonud strateegia, mis keskendub ka kvaliteediparendusele, kuid tegelikkuses ei eksisteeri süsteeme ja protsesse, mis kvaliteediparendamist toetaksid.
- Kolmandal tasemel on olemas kvaliteedieesmärgid, kuid need keskenduvad peamiselt kliinilise tegevuse parendamisele ning ei hõlma teisi olulisi valdkondi (näiteks patsiendikesksus). Kvaliteediparendussüsteem on olemas, kuid ei ole integreeritud organisatsiooni tervikliku arenguga.
- Neljandat taset iseloomustab süsteemsus igas valdkonnas. Kvaliteedi edendamine on osa organisatsiooni missioonist, visioonist ja väärtustest. Organisatsiooni strateegia on kvaliteedipõhine. Kvaliteedieesmärgid on selgelt sõnastatud, kommunikeeritud, mõõdetud ja tagasisidestatud. Kvaliteedieesmärkide elluviimist toetab terve organisatsioon.
Selle raamistiku alusel on meilgi veel mõni maa minna enne, kui jõuame neljanda tasemeni. Süsteemne käsitlus kvaliteedijuhtimises ei tähenda, samas, et kvaliteediprobleeme lahendatakse kogu süsteemi haaravalt ja kõik korraga. Nagu täheldasid koolitajad ühel teisel seansil: "Kui püüad EMO töö parendamiseks parandada statsionaari läbilaskevõimet, siis peagi püüad lahendada kogu haiglat ega jõua kusagile".
Kättesaadavaid vahendeid kvaliteedi parendamiseks jääb veel ülegi
Olles veetnud neli päeva koos praktikutega, sai meile selgeks, et haigla kvaliteedi parendamisel pole mingit puudust teadmistest, kogemustest ega tööriistadest. Pea igal seansil kuulsime järjekordsest kasulikust meetodist, mis aitab lahendada mõnda tervishoiukvaliteedi võtmeprobleemi. Väga hästi ilmestas seda seanss "Simple and Doable Reliable Process Design Concepts to Enhance the Sustainable Improvement Efforts", milles õpitud meetodid olid nii lihtsad, et kohati oli isegi piinlik, et me neid rohkem ei kasuta oma igapäevatöös. Läbiviijad on muuhulgas koostanud terve käsiraamatu nimega "Reliable Design Concepts", mis aitab tervishoiu tööprotsesse disainida ja hinnata nii, et need oleksid töökindlad 95% ajast.
Kas 95 % on piisav?
Muidugi on tervishoius tegevusi, mis peavad õnnestuma enam kui 95% ajast. Näiteks operatsioone peaksime 100% kordadest teostama õigel jäsemel. Kuidas teame, et 95% on piisav töökindlus? Esiteks, kui protsessi ebaõnnestumine lõpeb patsiendi vahetu surma või raske vigastusega, siis 95% ei ole piisav. Teine viis, kuidas aru saada, on küsida, kas 95% töökindlus teeb meist maailma tasemel tegija – nn teerajaja? Kui me vaid 95% juhtudest markeeriksime õige jäseme enne operatsiooni, siis tõenäoliselt me teerajajad ei oleks. Ent, kui me 95% juhtudest järgiksime kätehügieeni nõudeid korrektselt, siis oleksime kindlasti maailma tippude seas!
Teine väga lihtne meetod oli mõelda iga uue protsessi kirjeldamisel (näiteks juhendi koostamisel) viiele küsimusele:
- Kes teeb?
- Millal teeb?
- Kus teeb?
- Kuidas teeb?
- Mida on tegemiseks vaja?
Koolitajad soovitasid need viis küsimust panna iga juhendi algusesse. Kui selgub, et protsess ei ole töökindel, aitavad need viis küsimust kiiresti leida üles juurpõhjuse(d).
Viimane aabitsalik meetod, mida välja tooksime, on nn "töömahu ja mõju maatriks" (Effort-Impact Matrix). Sageli on meil rohkem kui üks viis, kuidas analüüsitavat probleemi lahendada. Väga lihtne viis, kuidas valida konkureerivate lahenduste vahel, on kaardistada iga lahenduse elluviimiseks vajalik töömaht ja võrrelda seda saavutatud mõjuga. Tekkiv neljaosaline maatriks aitab valida välja tegevusi, mida ellu viia, ja neid, mida vältida. Samuti saab sellest kiire visuaalse ülevaate, mida oleks mõistlik kohe teha (nn "kiired võidud") ja mis vajaks pikemat planeerimist (nn "kestlikud tegevused").
Näidis töömahu ja mõju maatriks koos lahendustega ühe haigla EMO ooteaegade probleemile
Kasulikke meetodeid ja häid praktilisi näiteid kuulsime foorumil lademetes. Kindlasti tasub vaadata ka IHI QI Essentials tööriistakasti. Kindlasti saab paljude uute meetoditega tutvuda ka järgmisel IHI Euroopa konverentsil Göteborgis, kuhu loodame saata väikese Regionaalhaigla delegatsiooni!