Koostööst ja kannatustest

Tekst: Priit Tohver

Tänavune patsiendiohutuspäev tekitas tugevaid tundeid. Juhtlause rahvusringhäälingus väitis, et 40 protsenti arsti juures käijatest ja iga kümnes haiglasse sattunu kannatavad valede ravivõtete tagajärjel. Veel mitu päeva hiljemgi seisis see lause alternatiivteraapiaid promova Telegrami portaali pealehel kõrgel kohal. See on arusaadav: kui need on meie šansid tervishoiusüsteemis, siis kes meist ei otsiks väljapääsu?

Kõigutamatu 10%

Juhtlauses viidatud 10% on jonnakas näitaja. Ta on püsinud muutumatuna viimased 50 aastat, ehkki meditsiin ja patsiendiohutus on arenenud tohutult. Selles faktis on olulisi õppetunde tervishoiusüsteemile. Seda tähtsam on tast õigesti aru saada.

Kui räägime igast kümnendast kannatanust tervishoius, siis viitame uuringutega kinnitatud leiule, et iga kümnes haiglaravijuhtum kätkeb endas tervishoiutekkelist kahju või „kahjujuhtumit”. Ent kahjujuhtum pole sama, mis viga või vale ravivõte. Pole õige väita, et iga kümnes haiglasse sattunu (või 40% arsti juures käijatest) kannatab „valede ravivõtete tagajärjel”, sest viga eeldab võimalust kahju vältida. Tegelikkuses on pooled kahjujuhtumid vältimatud.

Kui patsient võtab kümmet erinevat ravimit ning nendest kahe vahel esineb kahjulik koostoime, siis see on igal juhul kahju, mis kajastub mainitud 10% seas. Välditav on see kahju vaid siis, kui säärast koostoimet on võimalik ära hoida, näiteks mõnda ravimit asendades. Kuid sageli alternatiivsed preparaadid puuduvad ja ühtegi ravimit ära jätta ei saa, sest vastasel juhul halveneks patsiendi seisund veelgi. Sellises olukorras peab tervishoiutöötaja riskima kahjuga, et ennetada suuremat kahju. 

Lubamatud vead

Kahjujuhtumi mõiste ei anna edasi oma täit olemust. See manab silme ette meditsiini raskeimaid tagajärgi: vale kehapoole opereerimine, vale veretoote manustamine jne. Sääraseid juhtumeid kutsutakse lubamatuteks vigadeks või eikunagi sündmusteks (never event), sest need ei tohiks kunagi juhtuda. Täielikult välistada aga pole suutnud neid ükski maailma haigla. Säärased vead tasandavad meid, tuletades meelde meie piiratust. Igaüks neist sunnib peatuma ja ümber hindama, kuidas me haiglates tegutseme.

Lubamatud vead on aga kaduvväike osa meditsiinilisest kahjust. Pooled kahjujuhtumid on kerged ega nõua eraldi tähelepanu. Iga ebaõnnestunud verevõtt, iga väljatõmmatud kanüül, iga ravimi kõrvaltoime – ka täiesti ettearvamatu — on kahjujuhtum, sest patsient kogeb selle käigus kahju. Raske kahjuga seotud juhtumid, mis vähemasti teoorias oleksid ka ennetatavad, moodustavad kõikidest haiglajuhtudest 0,5-1%. 

Seda on ikka liiga palju

1% ei ole rõõmusõnum. Eestis tähendab see enam kui tuhandet inimest aastas, kelle haiglaravi käigus saadud tõsiseid kannatusi võinuks ennetada. Midagi peab muutuma, aga mis?

Abivalmid inimesed toovad siinkohal eeskujuks lennunduse, kus enam kui kahe miljoni lennu peale esineb vaid üks õnnetus. Miks ei võiks tervishoid lennunduselt õppida, kuidas ohutumalt toimetada? Viks vastus on, et õpimegi ja püüame üle tuua, mida üle tuua annab. Otsesem oleks öelda: sest ravi ei ole lendamine ja inimesed ei ole lennukid. 

Mulle meeldib mõelda, mis oleks, kui inimesed — nagu lennukid — käiksid iga paari päeva tagant oma seisundit kontrollimas? Või kui iga kahe aasta tagant keegi kõrvaldaks kõik nende vahepeal kogunenud hädad? Usun, et see pikendaks eluiga. Kindlasti aitaks see paremini taluda väljakutseid, mida haiglaravi esitab. Paraku kuuluvad sellised mõtted veel ulmekirjanduse sfääri. Inimkeha ei mõista me pooltki nii hästi kui lennuki kere. Kui me ka midagi valesti leiame olevat, ei pruugi me osata seda korda teha. 

Seega, erinevalt lennukist, mis läheb pikale reisile vastu tippvormis, jõuavad patsiendid meieni kõige haavatavamas seisundis. Neil võib teadvus olla häiritud, nende immuunsüsteem võib olla habras, nende jalad ei pruugi enam kanda. Kõik see avab neid haiglaravi loomulikele ohtudele: kukkumised, nakkused, enesevigastused…nimekiri on pikk. Ja mida raskem on nende seisund, seda rohkem tähelepanu nad nõuavad. Intensiivraviosakondades tehakse ühele patsiendile keskmiselt 178 toimingut päevas. See on üks tegevus iga kaheksa minuti tagant, 24 tundi järjest. Me võime kehtestada standardeid vigade ennetamiseks, ent lihtlabane tõenäosus töötab meile vastu.

Samuti meeldib mulle mõelda, mis oleks, kui tervishoiutöötajad saaksid samaväärse energia ja tähelepanuga pühenduda üksikule patsiendile, nagu piloot saab pühenduda üksikule lennule. Regulatsioonid lennunduses seda tagavad: maksimaalsed lennuajad on piiratud, puhkeajad on rangelt kohustuslikud, ja kui nendele tingimustele vastavalt ei jätku inimesi, jäetakse lend ära. See on lohutav mõte. Ent kui EMOs ei ole ettenähtud arvu inimesi, ei saa me hingamisraskustes patsienti ära saata. Me peame lihtsalt andma endast parima. 

Visalt paranedes

See ei tähenda, et midagi ei saa paremaks teha. Me kujundamegi haiglasüsteeme selliselt, et kaitsta patsiente nende kõige haavatavamatel hetkedel. Me võtame arvesse, et kiirustav ja väsinud töötaja võib teha vigu, ning loome kontrolle nende tagajärgede minimeerimiseks. Viimase paari kümnendi jooksul on patsiendiohutus saavutanud olulisi võitusid. Tsentraalveenikateetri paigaldamise protokoll on vähendanud selle protseduuriga seotud infektsioone 70%. Kirurgilise ohutuse kontrollkaart langetas opereeritud patsientide suremust ligi kaks korda. Ent…ikka ja jälle jõuame tagasi 10% näitaja juurde. Miks me sellest juba edasi ei liigu? Sest tervishoid muutub järjest keerulisemaks. 

Üheks võtmekohaks on demograafia. Oleme ühiskonnana eakamad ning sellega kaasnevat suuremat hooldusvajadust täidab väiksem hulk töötajaid. Näeme oma haigla näitel, et tänane patsient püsib haiglas kauem, omab rohkem tähelepanu vajavaid kaasuvaid haiguseid ning nõuab rohkem intensiivravi kui isegi 10 aastat tagasi. Samas ei ole tervishoiutöötajate hulk sama aja sees oluliselt kasvanud. See loob väljakutseid ohutuses, mida ainult protokollide ja kontrollidega ei ületa. Heal juhul peame muudatustega sammu, nagu vankumatu kahjujuhtumite statistika näitab.

Teistmoodi tervishoid

Kahtlemata on ohutuse tõstmiseks vaja kasvatada tervishoiutöötajate arvu. Juurde pole vaja vaid õdesid ja arste, vaid ka meditsiinilisi tugitöötajaid, kes aitaksid kanda ohutu ravi koormat. Ent sellelgi lahendusel on piir. Rootsi SALAR on hinnanud, et tänastes tingimustes tervishoiu osutamine eeldaks 10 aasta pärast iga teise tööjõuturule siseneja suundumist tervishoidu. Lõpmatult ei saa me oma sektorit paisutada. Selleks, et jõuda edasi 10% piirist on vaja teistsugust tervishoidu. Traditsiooniliste tervishoiuressursside kõrvale — arst, praksis, haigla— peavad tulema uued: patsient, kodu, kogukond. Tervishoiuga seotud kahjust rääkimine on osa sellest pöördest. 

Teades riske meditsiinis, saavad patsiendid aidata neid maandada. Miks räägime “patsiendi identifitseerimisest” kui vaid tervishoiutöötaja kohustusest? Enamjaolt teavad patsiendid väga hästi, kes nad on, ja on väga huvitatud, et nad vaid endale mõeldud ravi saaks. Ühiseid huvisid on meil veel. Seetõttu pakume ravile saabunud patsientidele teabematerjale, mis aitavad neil koostöös tervishoiutöötajatega oma ohutuse eest seista. 

Avatud vestlused ohutusest on olulised ka tervishoiutöötajatele endale. Need aitavad murda ravivigade stigmat. Siinkohal on meil tõesti lennunduselt palju õppida. Meie lennujuhte ühendavas Lennuliiklusteeninduse AS-i peakontoris pole võimalik vasakule ega paremale pöörata, märkamata mõnda ohutusele ärgitavat plakatit. Olen veendunud, et loosungid nagu “Õpime vigadest!”; “Teavitame alati ohutusjuhtumist!; “Ohutus on meie DNAs.” ei ole seal vaid suusoojaks, vaid et suhtumine vigadesse ongi just selline: mõistev, uudishimulik, mittesüüdistav. See võimaldab vigadele reageerida enne, kui need liiga suureks paisuvad. Sama suhtumist vajame tervishoius. Kui on turvaline kolleegiga oma vigu jagada,  julgeme õigeaegselt reageerida nende omadele. Nii võib keerukates ja muutlikes tingimustes kahaneda mõni lubamatu viga lihtsaks eksimuseks. Usun, et säärasel kujul on parem ohutus saavutatav. Me ei jõua kunagi sinnamaale, kus iga tervishoiutöötaja saab pühenduda vaid ühele patsiendile. Ent, iga patsient võib olla osa meeskonnast ja iga meeskonnaliige saab toetada teist. See oleks igakülgselt turvalisem tervishoid.