Kerstin Hindrimäe: Patsiendiohutuse pidev edendamine

11.-17. märts on ülemaailmne patsiendiohutuse teadvustamise nädal, mis on ellu kutsutud selleks, et tõsta fookusesse nii tervishoiutöötajate kui ka patsientide rolli tervishoiusüsteemi ohutuse tagamisel ja selle parendamise võimalustel.

2000. aastate alguses arvati, et tsentraalveenikateetri (TVK) infektsioon kaasneb kateetri paigaldamisega. Kui kolmeaastane Josie King suri pärast nelja järjestikust TVK-infektsiooni, hakkas USA-s Johns Hopkinsi Ülikooli kliinikus töötav dr Peter Pronovost haiguse paratamatuses kahtlema.

Pärast mahukat uurimistööd mõistis dr Pronovost, et infektsiooni on võimalik ennetada. Seejärel töötas ta välja viiesammulise protokolli, et standardiseerida kateetri paigaldamine, mida järgides on võimalik infektsiooniriski maandada. Intensiivraviosakonnas muudeti töökorraldust, et protokolli oleks võimalikult lihtne järgida. Samuti koolitati õdesid, et nad julgeksid juhtida arstide tähelepanu olukordadele, kui nende tegutsemine ei olnud kooskõlas protokolli viie sammuga. Tänu sellele vähenes esimese kolme kuuga kirurgilises intensiivraviosakonnas nakkuste osakaal 50 protsenti ning poole aastaga 70 protsenti. TVK viiesammuline protokoll on hea näide sellest, kuidas me töötame haiglates patsiendiohutuse edendamise nimel. Regionaalhaiglas on loodud tsentraalveeni kanüleerimise assisteerimise juhend ning III astme intensiivravi osakonnas on nakatumine TVK infektsiooni tänu protokolli järgimisele väga minimaalne, viimastel aastatel lausa nullilähedane. Dr Pronovosti protokoll on suurepärane näide ülemaailmsest liikumisest, kuidas muuta patsientide teekonda ohutumaks – standardiseerimine.

Vajalikud standardid
Patsiendiohutuse järjepidev edendamine nõuab süsteemi pidevat jälgimist ja muutmist. Standardiseerimine võimaldab tagada kindlat kvaliteeti ning edukalt jälgida ja mõõta muutusi ajas. Kui meil on tegevuste kohta standardid (teisisõnu, me teame, mis on kõige õigem viis, kuidas midagi teha), siis on lihtsam kõrvalekaldeid märgata ja ennetada.

Regionaalhaiglas oleme astunud standardiseerimisega väga suuri samme. Näiteks viidi 2019. aastal läbi JCI eelaudit, et tuvastada Regionaalhaiglas parenduskohti, samuti on mitu üksust loonud oma kvaliteedisüsteemid ning saanud ISO standardi sertifikaadi, näiteks haiglaapteek, verekeskus, laboratoorium ja patoloogiakeskus. Järjest enam haiglaüksusi on hinnatud ISO standardi vääriliseks, mis omakorda on aidanud muuta patsientide raviprotsessi ohutumaks. Ülehaiglaliselt on veel juurutatud õe kompetentside standard ja hindamine, mis tagab selle, et Regionaalhaiglas töötavad ainult meie standardile vastavad õed. Lisaks on jätkuvalt juurutamisel Magneti õenduskvaliteedi standard ning vähiravi ja palliatiivravi kvaliteedisüsteemid.

Kultuur toetab patsiendiohutust
Paraku ainuüksi teadmine, et midagi “peaks” tegema, ei taga seda, et me sekkume, kui ei tegutseta vastavalt nõuetele. Selleks ongi patsiendiohutuskultuur. Patsiendiohutuskultuur on organisatsiooni ühiste uskumuste ja väärtuste kogum, mis toetab ja edendab patsiendiohutust.

Regionaalhaiglas pühendume järgnevate aastate jooksul patsiendiohutuse edendamisele mitmeti. Kevadel alustas oma tööd patsiendiohutuse juhtrühm, mille peamine eesmärk on edendada Regionaalhaiglas patsiendiohutuskultuuri ning kujundada vajalikke meetmeid patsiendiohutuse efektiivseks rakendamiseks. Suvel korraldasime AHRQ patsiendiohutuskultuuri küsitluse (SOPS), millele saime 1180 vastust (4460 Regionaalhaigla töötajast). See kinnitab, et patsiendiohutus on Regionaalhaiglas olulisel kohal. Samuti tehti septembri alguses patsientidele suunatud patsiendiohutuse küsitlus. Küsitluste abil soovime mõista, kuidas tajuvad patsiendiohutust ja selle kultuuri nii meie haigla töötajad kui ka patsiendid. Lisaks annavad need aimu, mis suunas peame liikuma, et edendada patsiendiohutust ning tagada jätkuvalt kõrgetasemeline töö- ja ravikeskkond. Sügisel alustame esimese patsiendiohutuse teemalise koolitusega, see on esimene koolitus patsiendiohutuse koolituse programmist Regionaalhaiglas.

Patsiendiohutuskultuuri ilmestab mõiste “õiglane kultuur”, mis rõhutab, et kõik professionaalid võivad eksida, kuid tegelikuks probleemiks on vigane süsteem, mitte eksinud isik. Siiski on erialakirjandusest teada, et paljud tervishoiutöötajad ei julge tänaseni rääkida ravitöös ette tulnud eksimustest, kartes halvakspanu. Regionaalhaiglas peame oluliseks, et julgeksime töös paratamatult ette tulevatest eksimustest rääkida, seega jagame siinkohal mõne patsiendiohutusjuhtumi (POJU) Regionaalhaigla juhtivtöötajatelt.

Oluline on rääkida
Regionaalhaigla endine ülemarst prof Peep Talving tutvustas POJU, millega ta oli seotud Los Angelese keskhaiglas. “EMO-sse jõudsid kaks tulistamishaavadega patsienti, kellele sooritati EMO ruumides paralleelselt elustavaid torakotoomiaid. Mõlemal patsiendil puudusid käepaelad ja kõrval oleval laual olid esmased identifitseerimistunnused ehk provisoorsed ID-kaardid. Ühel patsientidest taastus südametegevus ning temaga kiirustati lõikustuppa. Sinna minnes haarati kaasa üks kahest patsiendikaardist. Lõikustoas alustati 0-negatiivse vere ülekandega, mis on universaalne veri, kuid järgmine verekott oli patsiendile määratud veregrupiga esialgse ID-kaardi põhiselt. Vahepeal ei toimunud mingisugust identifitseerimist, kontrollimaks, kas õige veri läheb õigele patsiendile. Vereülekande ajal selgus, et veri, mida patsiendile anti, oli määratud sellele patsiendile, kelle süda ei hakanud tööle. Patsient suri, kuid mitte eksliku vereülekande tõttu, vaid vigastustesse ja hulgiorganpuudulikkusesse.”

Katre Zirel, Regionaalhaigla õendusdirektor rääkis loo, mis rõhutab, et eksimusi tuleb jagada, sest ainult nii on võimalik süsteemi paremaks muuta ning juhtumeid ennetada.

“Hommikul tööle jõudes on minu postkastis kiri: “On tekkinud viga vereanalüüside võtmisel, mille tõttu palun tühistada laborisse saadetud patsiendi … kliinilise ja biokeemilise vere vereproovid. Öösel oli tekkinud segadus ja suure töökoormuse tõttu oli õde patsiendi vereproovid ära vahetanud ning teise patsiendi nimeliste kleepsudega katsutid saatnud laborisse enne, kui viga sai osakonnas tuvastatud.”

Võtnud õelt selgituse toimunu kohta, mõistsin, et ta ei soovinud minuga eksimusest rääkida. Olenemata sellest, et viga sai õigel ajal tuvastatud ja patsient kahju ei kannatanud, oli õel tohutult piinlik ja häbi.

Kuna tegemist oli juhtumiga, mis kippus osakonnas korduma, siis koostöös osakonna õdede ja laboriga kaardistasime analüüside võtmise protsessi, koostasime õendustegevusjuhendi ning tegime ka koolitusi. Praegu toimub intensiivravi osakonnas analüüside võtmiseks ettevalmistus patsiendi vahetus läheduses, samuti toimub identifitseerimine: kontrollitakse patsiendi käepaela ja katsutikleepsu.”

Anestesioloogiakliiniku juhata dr Sergei Kagalo jagas POJU, mis kvalifitseerub ohujuhtumiks (near miss) ja on järjekordselt iseloomulik näide süsteemsest veast. „Tegemist on erakorralise operatsiooniga, operatsioonilaual on keskealine mees suhteliselt väikese alalõuaga, mis võib viidata raskele intubatsioonile.

Anesteesia sissejuhatuse järel ütlen õele: “Viis Tracriumi.” Õde kordab kõvasti korralduse: “Viis Tracriumi.” Seejärel: “Viis Tracriumi läheb. Viis Tracriumi läks.” Kõrvalt vaadates: kõik toimib hästi, hea koostöö, korraldused antakse ja korratakse nagu õpikus – selgelt ja arusaadavalt.

Jätkan minuti jooksul patsiendi ventileerimist ja ütlen: “Lystenoni 100,” mille peale kogenud õde küsib üle: “Milleks veel Lystenoni, kui viis Tracriumi juba sees?” Edasi ei pidanud midagi enam ütlema: me mõlemad saime aru, kus oli probleem. Mina mõtlesin 5 milligrammi (prekurarisatsiooni annus) ja õde manustas 5 milliliitrit (intubatsiooni annus).

Õnneks läks kõik hästi, intubatsioon kulges probleemideta, kuid eluks ajaks jäi meelde: korrektne ravimi manustamise korraldus ei ole ainult aine nimi ja arv, vaid sinna peab kindlasti lisama ka mõõtühiku.”

Süsteemsed lahendused ennetuseks
Kõikides välja toodud lugudes on näiteid süsteemsetest vigadest, kus ka kõige kogenum personal võib eksida. Ent nende vigade ennetamiseks ja vähendamiseks on võimalik luua süsteemseid lahendusi. Nii saab järgmine töötaja samu vigu vältida.

Süsteemsed eksimused võivad endaga kaasa tuua süü- ja häbitunde, mistõttu vaikitakse juhtum maha, selmet see läbi arutada ning leida ennetusmeetmed. Iga ohujuhtum ja juhtum, mis ei põhjustanud kahju, on õnnetus, mis ootab oma korda. Seetõttu ongi oluline toetav ja turvaline keskkond, kus kõik julgeksid märgata ja jagada oma õnnestumisi ja ebaõnnestumisi. Kogudes kokku info erinevatest väikestest eksimustest, suudame leida juurpõhjuse(d) ning saame neid edaspidi ennetada. Dr Kagalo näites oli selleks ennetusmeetmeks mõõtühiku väljaütlemine ning sellise praktika juurutamine, et see oleks kõigi poolt kasutuses ja mõistetav. Katre Zireli näites vaadati üle terve vereproovidega seonduv protsess ning viidi sisse muudatused, et tagada turvaline ravi.

Selleks, et toetada eksimustest õppimist, oleme otsustanud võtta Regionaalhaiglas kasutusele elektroonilise POJU-de raporteerimise süsteemi, mis võimaldab lihtsat POJU-de raporteerimist, arutelu korraldamist ning statistika kasutamist. Tegemist on vabatahtliku ja süüvaba POJU-de käsitlusega, et tuvastada välditavaid eksimusi. Seeläbi on võimalik viia sisse parendustegevusi, mille kaudu saab ennetada POJU-sid või mille info annab tuge osakonna töökorralduslike muudatuste tegemiseks.

Soovime, et Regionaalhaiglas jätkuks tugev, meile omane hea koostöö ning et kõik julgeksid oma kogemusi POJU-dega jagada. Ainult nii leiame lahendused sellistele juhtumitele, mis muidu võivad jääda märkamatuks.

Mis on POJU?

• Patsiendiohutusjuhtum (POJU) – tervishoiuteenuse osutamisega seotud soovimatu juhtum, mille tagajärjel tekkis või oleks võinud tekkida patsiendile kahju. POJU jaotub järgnevalt:
• kahjujuhtum – juhtum, mis põhjustas patsiendile vaimset ja/või füüsilist kahju
• ohujuhtum – juhtum, mis oleks võinud põhjustada patsiendile vaimset ja/või füüsilist kahju, kuid tänu õigeaegsele sekkumisele või juhusele seda ei juhtunud
• juhtum, mis ei põhjustanud patsiendile tervisekahju