Dr Remmelgas: Tippkompetents säilib ja kasvab ainult pidevas rakenduses

Meditsiinis on levinud põhimõte, et oma kompetentsi säilitamiseks peab arst tegema teatud hulga protseduure ja ravima piisava hulga patsiente. Oluline on pidev enesetäiendus. Tippkompetents saab säilida ja kasvada ainult pidevas rakenduses ning eriala arengutega kaasas käies.

Eesti tervishoiukorraldus on kolmetasandiline - esmatasandil ehk perearstisüsteemis ja üldhaiglates on oluline vaadata tervise ja ravi teemasid üldiselt, keskhaiglad osutavad eriarstiabi ning piirkondlikes haiglates on tagatud kõrgeima tasandi ravivõimalused. 

Rakendusliku meditsiini kitsamad tegevusalad ja suuremat populatsiooni teenindavad tehnoloogiad on üldjuhul koondatud ülikoolihaiglasse. Arenenenud riikides on kujunenud normiks üks ülkoolihaiga ühe miljoni elaniku kohta. Sellised piirangud on vajalikud nii kogemuse tekkimiseks kui ka kestlikuks majandamiseks.  Eesti eripäraks on rahvastiku valdav paiknemine Harjumaal ja Tallinnas,  umbes 2/3 tervishoiuteenusest osutatakse Põhja-Eestis.  Seetõttu on Eestis riigi poolt mõistetav ja loogiline arendada kaht ülikoolihaigla mõõdus kompetentsikeskust, sh üks ülikoolihaigla. Nii ongi Tartu Ülikooli Kliinikum ja Põhja-Eesti Regionaalhaigla riigi tervishoiukorralduses määratletud piirkondlike haiglatena. 

Regionaalhaigla tegeleb Eesti keerukaimate ravijuhtudega

Sarnaselt Euroopa ülikoolihaiglatele pakub Regionaalhaigla raviteenust kõigil arstlikel erialadel, v.a silmakirurgia, pediaatria ja plaaniline sünnitusabi. Paljuprofiilse aktiivravihaiglana on meie roll elanike ja tervishoiusüsteemi arstliku turvalisuse tagamine ning õppe-, teadus- ja arendustöö eestvedamine meditsiinis ja tervishoius. Regionaalhaiglas ravitavate haigusjuhtude keerukusindeks (casemix index, CMI) on keskmiselt 1,53. See on kõrgeim Eestis, st meie juurde jõuavad keerukaimad ravijuhud. Võrdluseks, keskhaiglate keskmine CMI oli 2014. aastal 0,89. Erialati võrreldes paistab ravijuhtude keerukusaste veel selgemalt - Regionaalhaigla kardiokirurgia CMI on üle 7. Eri raviasutusi võrreldes ei ole mõistlik võtta võrdlusaluseks ravijuhtude arvu, vaid tuleb hinnata ka ravijuhtude raskusastet ja vajaliku ravi komplekssust. Keerukamad ravijuhud on ka kulukamad. 

Tagame ööpäevaringse arstiabi kõrgeimal tasemel

Regionaalhaigla tugevuseks on välja arendatud kõrget professionaalsust nõudvad erialad, interdistsiplinaarne patsiendikäsitlus ja ööpäevaringne valvevõimekus. Suudame pakkuda kõigil erialadel arstiabi ööpäevaringselt -  meil on ööpäevaringselt iga päev 20 arsti korraga valves, lisaks on kõikidel erialadel tagatud koduvalve. 

Eesti-suuruses riigis on mõistlik kompetentsikeskusi pigem veelgi koondada, mitte juurde luua. Esiteks, iga eriala vajab kogemust ja see saab tekkida läbi patsientide hulga. Näiteks kirurg peab tegema teatud arvu lõikusi aastas, et oma kompetentsi taset säilitada. Mitme oma eriala tippspetsialisti koostöös tekib ka uus kompetentsitasand. Samuti on erialaspetsialistide koondumine oluline ööpäevaringse abi tagamiseks. Kui viis tippneurokirurgi jagada viie haigla vahel, võib ju esmapilgul tekkida mulje, et abi on inimesele lähemal. Tegelikkus on hoopis vastupidine - arstiabi kättesaadavus väheneks, valvevõimekus kaoks kohe, ning tasapisi kahaneks ka kompetentsid.

Teiseks, paljud erialad nõuavad spetsiifilist aparatuuri ja infrastruktuuri, mis on kallis. Selliste investeeringute hajutamine ja dubleerimine läheb kodanikule ja riigile liiga kulukaks. Regionaalhaiglas oleme oma aparatuuri mõistlikult koormanud  - oleme diagnostika aparatuuri suutnud tööle panna seitse päeva nädalas hommikust õhtuni. Investeeringut on mõistlik maksimaalselt rakendada.

Mida piiratum ressurss riigil on, seda targemalt tuleb sellega ringi käia. Arstide kompetentsi, ööpäevaringse arstiabi tagamise võimekust ja aparatuuri tehtavaid investeeringuid pole mõistlik hajutada. Lõpuks sõltub sellest kodanike elu ja tervis.

Spetsialiseerumine on patsiendi huvides

Üks ülikoolihaigla või tippkeskus miljoni elaniku kohta ei tähenda üht haiglat miljoni kohta. Vajalikud on ka keskhaiglad ja üldhaiglad. Rahvastiku paiknemisest tuleneb ka see, et Tallinnas on kaks keskhaiglat.  Voodikohtade arv Eesti haiglates on praegu minu hinnangul optimaalne, kuid mõned ümberprofileerumised võiks veel olla. Haiglate vahel peaks toimima mõistlik tööjaotus ja patsientide suunamine. Piirkondliku haigla suunas see toimibki - Regionaalhaiglasse suunatakse teistest haiglatest u 9000 patsienti aastas. Paraku on Eesti õigusruumis reguleeritud vaid ühesuunaline liikumine ja kohustust piirkondlikust haiglast teistel haiglatel patsiente vastu võtta ei ole.

Kaks piirkondlikku haiglat ei tähenda ka seda, et mujal ei võiks olla mõne eriala tippkompetentsi. Häid näiteid on meil juba praegu. Väljaspool piirkondlikke haiglaid on tugevaid kompetentsikeskusi küll: näiteks Ida-Tallinna Keskhaiglas on tippkompetents silmakirurgias, lülisambakirurgias ja sünnitusabi alal, Lääne-Tallinna Keskhaiglal nakkushaiguste ravis ja sünnitusabis, Haapsalu Neuroloogilise Rehabilitatsiooni keskuses neuroloogilise kahjustusega haigete taastusravi. Kompetents kasvab koos erialaspetsialistidega, kes meeskonnana süvenenult teemaga tegelevad.

Suurim vähikeskus Eestis

Regionaalhaiglas on Eesti suurim vähikeskus ja Põhja-Eesti ainus hematoloogiliste haigete ravi keskus. Saame ainsana Põhja-Eestis pakkuda patsiendile kõiki Eestis kättesaadavaid diagnostika ja ravi meetodeid. Meie juurde jõuavad raskeimad ravijuhtumid Eestis. Meil on väga hea koostöö Karolinska ja Helsinki Ülikooli haiglatega, toimuvad regulaarsed kohtumised ja ka konsiiliumid kõigil erialadel. Samuti teeme paljudel erialadel koostööd Tartu Ülikooliga, meil on ühised õppejõud ja konsulteerime vastastikku.

Üks diskussioonikoht on see, kas üha kasvav onkoloogiliste patsientide ravi väljaspool kahte spetsialiseerunud keskust on ikka parema ravitulemuse huvides.  Vähi diagnostika ja ravi läheb aina spetsiifilisemaks. See tähendab investeeringuid inimeste kompetentsidesse ja diagnostikasse. Kui seda hajutame, on tulemus lahjem ja patsientide ravitulemused  võivad kannatada.

Pigem tuleks mõnede vähipaikmete ravi ja diagnostikat veelgi koondada. Mõistlik oleks jagada osa diagnostilisi võimekusi ja patsiente TÜ Kliinikumi ja meie vahel, osade juhtude korral tellida uuringud ja ravi mõnest suuremast keskusest välismaal. Kompetents tekib läbi patsientide hulga - seega on mõistlik parima tulemuse nimel spetsiifilisi erialasid veelgi koondada.

Interdistsiplinaarne südamekeskus

Regionaalhaigla südameskeskuses on tagatud kõik võimalikud diagnostika ja ravimeetodid. Esindatud on rütmoloogia, invasiivkardioloogia, ainsana Põhja-Eestis on meil ka kardiokirurgia osakond, mis on ka Eesti suurim. Heal tasemel kardioloogiliste haigete käsitluse tagab just interdistsiplinaarne meeskond, millesse kuuluvad nii diagnostikud, kui ka invasiivkardioloogid, kardiokirurgid, kardioanestesioloogid ja intensiivravi arstid. Oleme kõrgemaks ravietapiks kogu Põhja-Eesti elanikkonnale.

Suurim traumakeskus

Regionaalhaiglast on kujunenud Eesti suurem traumakeskus, kus on tagatud arstiabi kõikidel erialadel ööpäevaringselt. Oleme selleks loonud kõik tingimused, et tagada patsientidele kiire ja kvaliteetne abi. Meil on Põhja-Eestis suurim intensiivravivõimekus. Väga hea koostöö selles vallas  on ka Tallinna Lastehaiglaga, alates möödunud aastast oleme valmis ka tõsiste traumadega laste vastuvõtuks. Oleme Eesti ainus põletusravikeskus, kuhu tuuakse kogu Eestist kõik rasked põletushaiged.

Erakorralise abi osutamise võimekus tuleb tuua patsiendile lähemale

Keskhaiglates oleks mõistlik kasvatada erakorralise arstiabi osutamise võimekust. Inimestel peaks olema tagatud võimalus pöörduda esmalt oma probleemidega ilma järjekorrata perearstikeskusesse, üld- ja keskhaiglasse. Kui seal ei ole võimalik probleemi lahendada, on võimalus need patsiendid edasi saata kõrgemasse etappi. See tagaks paremini raskemate traumade korral piirkondliku haigla tippspetsialistide vaba võimekuse. Kaaluda võiks ka erameditsiini asutustele operatsioonideks haigekassa lepingu andmisel kaasnevat kohustust traumapunkti tagamiseks. Nii parandaksime patsiendile esmatasandi arstiabi operatiivset kättesaadavust. Kergemad traumad ei vaja piirkondliku tipptasemel traumakeskuse abi. 

Arutelu koht võiks olla ka patsientide mõlemasuunaline liikumine. Mõnel juhul oleks mõistlik peale diagnostikat, ravi määramist ja esmast ravi patsient tagasi keskhaiglasse saata, et tagada piirkondlikus haiglas vaba võimekus raskeid juhtumeid vastu võtta. Kahjuks täna selline võimalus puudub. Järelravi ja õendusravi võimekust oleks mõistlik arendada just keskhaiglates ja üldhaiglates. 

Piirkondliku haiglana pole Regionaalhaiglal sellist polikliinikute võrgustikku nagu seda on keskhaiglatel. See määrab ka ravijuhtude arvukuse, on loomulik, et meil on vähem ravijuhte, kui keskhaiglates. Oleme spetsialiseerunud statsionaalsele ravile ja keerukamatele ravijuhtudele - seda parema ravitulemuse nimel ja Eesti elanike arstliku turvalisuse tagamiseks.

Dr Andrus Remmelgas, Regionaalhaigla ülemarst