70% kõikidest raviotsustest toetuvad kaudselt laboriuuringute tulemustele

Seekordses episoodis vestleme Regionaalhaigla laboratooriumi juhataja dr Marge Kütiga vereanalüüsidest. Milliseid näitajaid peaks oma tervisest hooliv inimene regulaarselt jälgima? Mida saab tänapäeval vereanalüüsi abil diagnoosida? Kas tulevikus saavad inimesed ise kodus endalt vereproovi võtta ja laborisse saata? Miks pole näpuotsast verevõtmine kõige mõistlikum? Lisaks nende küsimuste vastustele saab kuulaja näpunäiteid ka selle kohta, kas enne verevõttu peab paastuma või mitte. Head kuulamist!

Vereanalüüsid on rahva seas kõige tuntum analüüsivorm ja tihti arvatakse, et vereanalüüsi tulemuste abil on võimalik diagnoosida peaaegu kõike. Mida ütleb tänapäeva meditsiin selle kohta, mida saab vereanalüüsi abil diagnoosida?

Üldiselt arvestatakse, et umbes 70% kõikidest raviotsustest toetuvad kaudselt laboriuuringute tulemustele. Ehk laboril on tõepoolest väga suur tähtsus. Kuid see ei tähenda kaugeltki seda, et need 70% toetuvad ainult laboriuuringutele – enamik raviotsustest vajavad lisaks laboriuuringutele veel täiendavaid uuringuid. Siia alla käivad kindlasti patsiendi seisundihinnang, anamnees ja info kaasuvate haiguste kohta. Laborianalüüsid on seega väga olulised, aga neid ei saa üksinda kontekstist välja lõigata ja öelda, et ainult nende põhjal saab teha otsuseid inimese tervise või haiguse kohta.

Perearstid pole ülemäära varmad saatma kergemate kaebustega patsiente analüüse tegema. Nii jääb inimesel üle võimalus teha endale ise vajalikud analüüsid. Kust maalt läheb teie arvates optimaalne piir, mida on mõttekas analüüsida ja mida mitte? Kust jookseb piir lisauuringute vajalikkuse ning liialdamise vahel?

Eks piiri ongi keerukas paika panna, nagu kõiki teisigi piire. Võin võrdluseks öelda, et Regionaalhaigla laboratooriumi menüüs on umbes 800 laboratoorset uuringut. Kui patsient pöördub ja soovib ise verd võtta, siis kindlasti ei soovitaks me tal tellida 800 uuringut, sest see on väga kulukas. Et uuringust oleks kasu, peaks täpselt teadma, mida me uuringuga teada tahame. Seejärel tuleks vajadusel pöörduda arsti poole, et teha kindlaks, kuidas uuringut hindame: saame määrata haigust, patoloogiat ja laboriuuringutega mõnikord konkreetsele küsimusele vastata. Teisalt ei ole olemas parameetrit, mis määraks tervist. Ääretult ohtlik on see, kui inimesel on teatud liiki kaebused ja ta läheb, eelnevalt arstiga konsulteerides või mitte, laborianalüüsi tegema ning jõuab järeldusele, et tema valitud uuringud on korras ja edasine tegutsemine pole vajalik. See on kõige ohtlikum olukord, mida me tasuliste uuringutega ette näeme ja nii kindlasti ei soovitaks tegutseda. Kui inimene tellis endale mittevajaliku uuringu, siis ta ei saa oma küsimusele oodatud vastust ja ka see on teatud tingimustel ohtlik. Igatahes ei tohiks jätta tasulise analüüsi puhul arsti juurde pöördumata.

Päris populaarne on kinkida sünnipäevaks teatud uuringupakette. Neil on kõlavad nimed, nagu „Südamerahupakett“ ja muidki. Inimene eeldab, et analüüside tegemise korral – eriti kui tulemused ei näita kahtlaseid ilminguid – ongi kõik hästi. Seega tekib analüüsidest teatud mõttes valeoptimism?

Olen nõus. Kui on täiesti terve inimene, kellel pole ühtegi kaebust ja kes soovib endale aeg-ajalt teha tasulisi uuringuid lihtsalt eesmärgiga veendumaks, et midagi pole kahe silmale jäänud – selles ei näe ma otseselt midagi halba. Eriti, kui ühtegi kaebust pole. Aga üks negatiivsem kogemus oli aastaid tagasi. Nn „Südamerahupaketi“ nime all määrati inimestele tasuliselt kasvajamarkereid ja see tekitas minus kui arstis tõelise õuduse. Ja ka mu onkoloogidest kolleegides, sest paraku muutuvad just need nn kasvajamarkerid positiivseks ja hakkavad midagi näitama siis, kui tegemist on kaugele arenenud kasvajaga. Inimene aga, kellel on kaebused ja kes peaks arsti poole pöörduma, annab nendes analüüsides sagedasti negatiivse proovi ja sellist südamerahu küll pole vaja. Võime inimesele väga palju halba põhjustada.

Samas on näitajaid, nagu kolesterool ja veresuhkur, mida võiks inimene oma tervise huvides regulaarselt ise kontrollida. Perearst aga neid analüüse haigekassa kulul ei pruugi määrata. Mis laadi näitajaid peaks inimene, kes tõepoolest hoolib oma tervisest ja on valmis selle peale raha kulutama, regulaarselt jälgima?

Mainitud kolesteroolitaseme teadmine pole kindlasti halb. Mida inimene võiks aeg-ajalt kontrollida ja tasuliselt teha, on rutiinne hematoloogiline uuring, kus on kirjas nii hemoglobiinid kui ka leukotsüütide arvud. Selline analüüs pole inimesele ka rahaliselt väga koormav. Kindlasti võiks perioodiliselt kontrollida veresuhkrut, eriti kui on teada, et perekonnas on probleeme olnud diabeediga. Lisaks võiks välja tuua kõige tavalisemad kliinilise keemia uuringud, nagu kreatiniin-neerumarker neerufunktsiooni uuringuna või ka alaniini aminotransferaas ja laktaadi dehüdrogenaas maksauuringuteks. Mõistlik on kontrollida seksuaalsel teel levivaid infektsioone, eriti kui inimesel on põhjust kahtlustada, et tal on olnud kaitsmata vahekord. Ka võiks aeg-ajalt kontrollida oma vereanalüüsi HI-viiruse ja süüfilise suhtes. Sellistes analüüsides ei näe ma tõesti midagi halba. Inimene vajab teatavat privaatsust ja soovib neid näitajaid üle kontrollida, et olla näiteks kindel, kas proovid on jätkuvalt negatiivsed. Need uuringud sobiksid hästi mainitud paketti.

Enamikud vereanalüüsid eeldavad veenist vere võtmist ja selleks on vaja professionaali. COVID-i ajal nägime, et kodus isetestimine muutus väga populaarseks. Kindlasti vähendab see meditsiinisüsteemi koormust: tihti on juttu pudelikaelast just vereanalüüside puhul ja õdedest, kes analüüse võtavad, on ju väga suur puudus. Kas näete, et tulevikus saavad inimesed ise kodus endalt vereproovi võtta ja laborisse saata? Tegelikult ei näe. Selles suunas on maailmas palju tööd tehtud ning arendatud välja testsüsteeme, mis kasutavad – nagu COVID-i ajal – sülge ja muid kergesti kättesaadavaid kehavedelikke. Kahjuks nendest materjalidest määratud tulemused pole tõenduspõhised, referentspiirid on keerulised. Need materjalid alluvad väga paljudele muudele mõjudele, mistõttu on keerukas teha otsust, kas tegemist on patoloogia, tervise või haigusega. Ma arvan, et praeguse seisuga jäävad veeniveri ja professionaalne proovivõtt teemaks. Hetkel ei näe ma, et veeniverd asendaks kas vereplekk, sülg või uriin ehk siis loogiliselt võttes arvestatavad asendusmaterjalid.

Mäletan lapsepõlvest, et kõik lapsele tehtud analüüsid võeti näpuotsaverest ehk siis vereplekianalüüsidena. Veenivereanalüüsiga puutusin alles täiskasvanuna kokku. Seega oli omal ajal näpu otsast verevõtmine levinum kui praegu. Ei meenugi, et hetkel seda tehtaks. Miks?

Tegelikult ongi põhjendus materjalis. Sõrmeotsaveri sisaldab väga sagedasti koevedelikku, eriti, kui seda on pigistatud. Ja tulemustes on rohkem ebaselgusi, mis tulenevad just proovivõtust endast. Lisaks on võetud materjali hulk päris väike, näiteks kliinilise keemia uuringuteks sellest ei piisa. Sõrmeotsakasutus oli seotud laboriuuringute vähesusega. Tol ajal tehti reeglina ära hemoglobiin ja leukotsütoos ning settereaktsioon. Ehk sisuliselt kolm uuringut. Praeguse uuringute suure arvu tõttu ei piisaks näpuotsaverest.

Veenivere võtmine tekitab paljudes hirmu. Praegugi küsitakse, kas inimene kipub minestama või kardab. Kui palju hirmukomponent teie tööd segab? Võib-olla jätavad just need inimesed, kellel oleks vaja analüüse teha, need tegemata, kuna sõna otseses mõttes kardavad nõela? Mida hirmu leevendamiseks teha? See probleem esineb nii laborimeditsiinis kui ka mujal. Ka radioloogias on raskem inimestega, kellel on klaustrofoobia ehk kinnise ruumi kartus. Kui on vaja teha kompuuter- või magnetuuring, siis leidub patsiente, kellele neid uuringuid teadvusel olles teha ei saa, kuna uuring poleks reaalselt talutav. Veeniverega on samad probleemid. Ma kindlasti julgustaks patsiente teada andma, et nad kardavad ja on varem minestanud või võivad viimasel hetkel reflektoorselt käe ära tõmmata. Seda kõike võib julgelt verevõtjale öelda. Samas ei saa teistmoodi veenist verd võtta. Seega tuleks öelda, et minuga lähebki rohkem aega ja olen väga tundlik.

Seoses verevõtuga tuleb rääkida protseduurist endast ehk millal ja kuhu tulla. Ka siin levib palju müüte ja eksiarvamusi. Ühe müüdi kohaselt tuleb tingimata verd anda hommikul esimese asjana enne hommikusööki ja enne vereandmist ei tohi süüa või juua. Kas see on põhjendatud arvamus või on tegu igandiga? Tegelikult on see ajalooline igand. Praktika ütleb, et kõikides laborites ja riikides võetakse ambulatoorsetel patsientidel vereproove mitte hommikul kella 7 ja 10–11 vahel, vaid terve päeva jooksul. Samamoodi võtame terve päeva jooksul analüüse patsientidelt, kes satuvad erakorralise meditsiini osakonda. Ega me ei jäta vereproovi võtmata ja ei ütle, et ootame teda söömata järgmisel hommikul tagasi. Samas ei saa öelda, et müüt on sajaprotsendiliselt põhjendamata. Meil on laboris 800-st uuringust 6 või 7 tükki, mille puhul on hommikune paastumine oluline. Aga see protsent on ääretult väike. Inimesi julgustaksin tulema verd andma päeva jooksul. Soovitavalt võiks viimasest einest möödas olla umbes kolm tundi, et veresuhkur ja muud näitajad oleks taastunud. Vahetult peale rikkalikku einet vereproovi anda ei soovita, kuna veres võivad liikuda ringi rasvatilgad või külomikronid, mis teevad analüütilise protsessi keerukaks. Proovivõttu tuleb sel juhul korrata. Kindlasti ei tähenda aga öeldu seda, et inimesed peavad tulema kõikidele proovidele tingimata hommikul. Või kui tullakse pärastlõunal, siis tuleb hommikust saati nälgida. See ei ole põhjendatud.

Teine takistus on vereandmiskohtade vähesus. Inimesed on võib-olla tänu tugevatele reklaamikampaaniatele mõne erafirma laboritega harjunud, aga kui mugav on tänapäeval verd anda? Kui kaua peab ootama ja kui kaugele minema vereanalüüsi tegemiseks?

Kindlasti on see oluline küsimus, sest inimesed oskavad hinnata oma aega ja mugavust järjest rohkem. Regionaalhaiglas on hetkel võimalik anda vereproove Mustamäe haigla korpuses ja kolmes partnerhaiglas ehk Rapla, Hiiumaa ja Läänemaa haiglas. Lisaks ka meiega partnerlepingus olevas Järvamaa haiglas. Ehk siis inimene, kes elab mainitud maakondades, ei peaks vereproovi pärast Tallinnasse sõitma. Kindlasti kavatseme selles suunas edasi tööd teha. On protseduure ja uuringuid, mille jaoks inimene peab sõitma teise üksusesse, kuid vereproovi andmine peaks muutuma patsientidele mugavamaks ja kodulähedasemaks. Mõnikord öeldakse, et võib anda ka teistes laborites. Jah, võib küll, aga peame sisuliselt arvestama paljude asjaoludega, sh sellega, et laborite erinevad mõõtemeetodid pole alati võrreldavad. Erinevad meetodid ei tähenda, et on olemas õigemad ja vähem õigemad – kõik on õiged. Aga kui jälgida ühte inimest ja tema tervist ühe näitaja järgi, siis on palju näitajaid, mille puhul on väga oluline, et mõõtmised oleks tehtud sama meetodiga, soovitavalt ka samas laboris. Soovime, et antud vereproov oleks ka edaspidi igas mõttes kasutatav.

Kui näiteks eksperimendi mõttes anda üks ja sama vereproov kolme erineva tasemega labori kätte Eestis, siis tulemused pole sajaprotsendiliselt ühesugused? Kindlasti pole. Kui valime kolm laborit, mis kasutavad uuritavate analüüside osas kolme erinevat uuringumeetodit, siis on tulemused erinevad. On analüüse, mis pole niivõrd meetodist sõltuvad, aga on ka neid, mis on väga, eeskätt just immuunanalüüsid ja eespool mainitud kasvajamarkerid. Teatud juhtudel on vaja sellega arvestada, et mitte põhjustada segadust patsiendi seisundi hindamisel ja dünaamika interpreteerimisel.

Soovitav oleks seega, eriti dünaamika puhul, teha analüüse ühes ja samas laboris, ühe ja sama metoodika järgi, et oleks võimalik tulemusi paremini võrrelda?

Teatud uuringute puhul küll. Ütleksin, et mitte kõigi, lihtsamate uuringute puhul, näiteks veresuhkru uurimisel erinevates laborites, peaksid tulemused olema omavahel võrreldavad. Kindlasti tulevad mängu laborite erinevad kvaliteedi tagamise süsteemid. Needki on erinevad ja Eestis puudub laborite akrediteerimisnõue. Seega on meil erinevate tasemetega laborid. Kõikide faktidega tuleb arvestada, sest kokkuvõttes ju tahame, et ebameeldiv vereproov oleks asja eest tehtud ja tulemused õigesti hinnatavad.

Kui sageli näete oma labori piires, et tulemused tunduvad kahtlased ja teete kordusanalüüsi? Inimlik viga, reaktiivi probleem – põhjus võib olla milles iganes.

Ikka tuleb ette. Võib olla väga erinevaid põhjuseid: proovimaterjal, labor ise, kui hästi see ka kontrollitud poleks. Kahtluse korral on kordusanalüüs kindlasti näidustatud. Näiteks ülikõrgete ja -madalamate tulemuste puhul saame vaadata oma patsientide eelmist tulemust. Kui need ikka üldse kokku ei sobi, siis tuleb kindlasti teha uus analüüs. Peame arvestama, et võib-olla on proovimaterjalid või patsiendikleepsud segamini läinud. Arvan, et kontrollimist ja probleemi lahendamisjuhtumeid tuleb ette suures laboris igapäevaselt. Erinevates punktides jõuame ka erinevate järeldusteni. Lisaks oleme väga tänulikud tagasiside eest nii oma kolleegidelt kui ka patsientidelt. Näiteks, kui patsient ütleb, et tema vereproovi tulemus on tema arvates kahtlane ega vasta eelmistele analüüsidele. Laborid on väga tänulikud, kui inimesed annavad sellistel juhtudel tagasisidet. Kõik see on oluline ja aitab meil leida tehtud vea põhjuse.

Paar sõna lõpetuseks ka tulevikust. Kui palju erineb Regionaalhaigla labor maailma absoluutsetest tippudest, USA või Jaapani laboritest? Kui suur on tasemevahe, mida saab teha maailma kõige eesrindlikumas laboris ja mida meil siin veel ei saa, aga mõne aasta pärast ehk saab?

Eesti populatsioon on ainult 1,3 miljonit. Seda arvesse võttes on kindlasti laboriuuringuid, mida tellime jätkuvalt väljaspool Eestit. On väga haruldasi haiguseid ja uuringuid, mille puhul kasutame vajaduse korral teisi laboreid maailmas. Usun, et Eesti laboritel – kui räägime akrediteeritud laborite kvaliteedist – pole põhjust ennast halvemini tunda võrdluses maailma tipplaboritega. Kontrollime ja teeme pidevalt omavahel võrdluskatseid, hindame oma kvaliteeti. Oleme veendunud, et on võimalik saavutada maailma tipplaboritega võrreldavat kvaliteeti. Kolmas eripära Eesti laborite väiksuse tõttu on see, et maailma tipplaborid on sageli väga spetsialiseeritud, teevad näiteks ainult mikrobioloogiat. Eestis aga analüüsivad haiglate laborid ja eralaborid kõiki valdkondi, mida suuremal või väiksemal määral vaja on. On hematoloogia, kliiniline keemia, mikrobioloogia, molekulaarbioloogia, veregruppide uuringud jne.

Mainisite alguses, et peaaegu 70% diagnostikat otsustatakse erinevate laboriuuringute põhjal. Kas see number on kasvamas? Kas näeme tulevikus seda, et järjest rohkem haigusi on võimalik laboriuuringutega diagnoosida? Viimaste aastakümnete areng näitab, et trend liigub selles suunas.

Jah, ikka. Uusi uuringuid tuleb pidevalt juurde ja sama jätkub ka tulevikus. Just immunoloogia, molekulaardiagnostika, geneetika ja nakkushaiguste valdkonnas. Tänu sellele muutub üha olulisemaks otsustustugi tellijatele laborite poolt. Kui meenutada sõrmeotsa verevõtmisaega, mil oli võimalik tellida kolme kuni kümmet uuringut, siis täna on vaja otsustustuge ja abi pakkuda nii kolleegidele kliinilises meditsiinis kui ka patsientidele, kes soovivad ise üht või teist aspekti oma tervises kontrollida.

Kui suur on täna inimese roll analüütikas? Inimene ju eksib sagedamini kui masin, teisest küljest on aga masin rumalam kui inimene.

Eks inimese roll on sama oluline kui siis, kui inimene tegi silma alusel kõik otsused. Aga roll on muutunud. Ega masin ei otsusta ise midagi, kui inimene ei ole sinna sisse kirjutanud, kuidas masin peab otsustama. Neid otsuseid vaatame kogu aeg üle. Kindlasti on standardiseeritus parem ehk meie kahe indiviidi vahelised erinevused on väiksemad. Juhtida masinaid tegema õigeid otsuseid – see on endiselt sama töömahukas, kui mikroskoobiga leukotsüüdid ning erütrotsüüdid kokku lugeda.