Tõenduspõhine meditsiin tõenduspõhise juhtimisega

Ravikvaliteet on kõige olulisem eesmärk kõikidel juhtimistasanditel Regionaalhaiglas, selgus hiljuti läbiviidud juhtimisuuringust. Selliselt läbi organisatsiooni kõigi tasandite ühiselt jagatud eesmärgi tunnetus pole uuringu ühe autori Mairi Jüriska sõnul tervishoiuvaldkonnas kuigi tavaline. Teise unikaalse tugevusena jäi uuringus silma organisatsiooni erakordselt suur toetus tippjuhtkonnale.

Mairi Jüriska on doktorant Karolinska Instituudis Stockholmis, kus ta on töötanud, õppinud, õpetanud ja uurimistööd teinud juba üle nelja aasta. Mairi teeb Karolinskas doktoritööd juhtimiskompetentside arendamisest tervishoius,täpsemalt sellest, kuidas kliinilisi kompetentse arendada meditsiinijuhtimise kompetentsideks.

Eelmise aasta novembrist on Mairit sagedamini Tallinna toonud uurimisprojekt juhtimisest Põhja-Eesti Regionaalhaiglas. 20 intervjuud ja grupiintervjuud kokku 30 inimesega viidi läbi novembrist jaanuarini, Mairile omasel kompromissitult kvaliteetsel viisil - ikka nii, et põhjalikult tehtud tööst saaks avaldada teadusartikli. Lõppjärgus uuringu esmaste tulemustega sai haigla juhtkond tutvuda veebruaris. Mairi Jüriskat intervjueeris Hede Luik.

Kuidas tuli mõte uurida juhtimist Regionaalhaiglas?

Kolleeg, kes teadis minu doktoritöö sisu, viis meid haigla juhtidega kokku ja arutasime haiglal vajadusi juhtimisoskuste arendamise osas. Kuna ma oli just lõpetanud maailma juhtivate juhtimiskompetentsimudelite analüüsi tervishoius, siis läksime teemasse süvitsi.

Rootsis on mediitsiinijuhtimisest läbi käinud mitmed muudest ärivaldkondadest pärit kvaliteedijuhtimise meetodid: Total Quality Management, SixSigma, Lean Management jne. Väidan, et me ei saa juhtimisest tervishoius piisavalt hästi aru, et niisama lihtsalt võtta juhtimismudeleid üle ja neid tervishoiu konteksti sobitamata rakendada.

Millist juhtimist me vajame on suur küsimus tervishoius. Mingid asjad on hästi sirgjoonelised. Meil on tervishoius vaja tugevaid protsesside ja ressursijuhte, sest raviprotsess mõjutab kõige otsesemalt ravi tulemust ja ravi hinda. Teine pool läheb sügavamale, sellesse, millised väärtused, hoiakud ja põhimõtted keskkondades peavad olema. Patsiendiohutus ja meditsiini kõrgeimad eetilised standardid eeldavad kaasavat lähenemist, samas on traditsiooniliselt tervishoid hästi hierarhiline.

Kui mõelda tulevikule, siis liigume suunas, kus patsiendid on mitme diagnoosiga ja kõrgemas vanuses. Ei piisa, et näiteks kirurg teeb supertööd, vaid on vaja, et kirurg teeb head koostööd endokrinoloogiga ja nefroloogiga ja mis iganes eriala spetsialistiga. Ravi integreerimine tuleb järjest rohkem lauale. Süsteemi tasandil on suur muutus võrgustumine, ja seda igal pool maailmas, mitte vaid Eestis.

Kompetentsidest rääkides oli selge, et meil on vaja empiirilist baasi, et minna sügavate küsimuste juurde, kuidas inimesed eri tasanditel mõtestavad juhi tööd enda jaoks. Sellest saigi see projekt, kus koos Regionaalhaigla personalispetsialisti, Grete Karuga, tegime süvaintervjuusid kõigil Regionaalhaigla juhtimistasanditel. Kaasatud oli juhatus, kõik kliinikujuhid, mitmed keskuste ja osakondade juhid. Oleme teinud temaatilise analüüsi, kus põhilised mustrid on välja joonistunud ja nüüd tegeleme sellega edasi.

Mis uuringus üllatas ja Sind ennast eriti kõnetas?

See tugi, mis juhatuse esimehel Tõnis Allikul majas igal tasandil on, on täiesti fenomenaalne. Ma pole enne kohanud, et inimesed haigla igal tasandil tippjuhti selliselt tunnustavad. Alliku puhul  hinnati tema põhjalikkust, huvi ja õppimisvõimet – öeldi, et “ta on sisuliselt juba meditsiiniinimene, tal lihtsalt pole seda kraadi”. Inimeste hinnangul on ta on ennast teemadega väga hästi kurssi viinud ja saab põhjalikult aru - see on midagi üsna märkimisväärset.
Teiseks on unikaalne see, et Regionaalhaigla juhtimise ja personali teemale nii süsteemselt läheneb. Tervishoius on sageli personalijuhtimine lapsekingades. Regionaalhaigla töö kompetentsimudeliga, arenguvestluste sisseviimine ja majasisese juhtimiskooli loomine on hästi tervitatav. Selles on palju potentsiaali, kui nii süsteemselt ja strateegiliselt juhte arendada. Hoiaku ja väärtusena on see meditsiiniasutuses väga ebatavaline. Üldiselt on fookus ikka erialase kompetentsi arendamisel ja sellega tegelevad klinitsistid ise. Juhtimiskompetentside arendust ostetakse sisse. Sellel kahjuks ei ole mõju, sest nii palju on barjääre ees, et sealt õpitut töösse tagasi tuua.

Haigla jaoks on suur teema kvaliteedijuhtimine ja muidugi võrgustumine.  Saame juhtimisteemat vaadata läbi selle prisma, kuidas me parandame kvaliteeti ja mis muudatusi meil on vaja oma strateegia prioriteetide jaoks. Juhina ja juhiks õppimine peab käima tegelike protsesside osana, teadvustamise kaudu. Nii muutuvad arendustegevused mõtestatuks igal tasandil.

Me peame juhtima tulevikust. Hoiakute kujundamine on aeganõudev protsess ja tuleb mõelda ette, kuhu tervishoid liigub, et sellest lähtudes muuta igapäevapraktikaid. Hea kompetentsimudel aitab inimestel näha, milliseks tervishoiu ja haigla tulevik kujuneb. Kui õppida neist intervjuudest ja sellest, mida me tõesti teame tõenduspõhistest juhtimispraktikatest, saab see juhtimiskool muutuda haigla jaoks strateegiliseks tööriistaks.

Mis siis uuringust välja tuli?

Joonistus välja kolm põhitugevust. Esmalt, põhieesmärk inimestel eri juhtimistasanditel on üks -  ravikvaliteet. Selline organisatsioonisisene ühel lehel olemine on üks põhialuseid, et edasi liikuda. Kõigi tasandite eesmärk on rahulolev terve patsient. Ja see on hästi oluline.

Kolmandaks on inimestel, kes tahtsid juhiks saada, üks kandev motivatsioon. Nad tahavad midagi paremaks teha ja neil on visioon. Haiglal on oluline mõista, kes need inimesed on ja toetada nende visiooni ja soovi asju paremaks muuta. Igapäevane motivatsioon neil inimestel tuli paljuski sellest, et nad näevad, et asjad saavad tehtud, neil on eduelamused. Sageli juhid peavad ise panema nö diagnoosi, kuidas läheb - tagasisidet võiks rohkem olla.Teiseks - tippjuhtkonna usaldamine ja toetus neile. Öeldi, et me saame aru, et juhtkonnal on raske eri ootustega zhongleerida ja neid tasakaalu viia. Inimesed mõistavad, et see on raske ja leiavad, et juhtkond tuleb sellega väga hästi toime.

Nõrkuste poolel on personaliküsimus. Inimeste puudus meditsiinis on ülemaailmne probleem.  Meil ei ole piisavalt teatud inimesi ja teatud astmetes on voolavus suur. Näiteks kui me räägime hooldajatest ja ka õdedest, siin tuleb mõelda, mis töökeskkonnas või töökultuuris neid lahkuma paneb.

Läbipõlemine on oluline teema. Intervjuudes oli kohati tunnetada suurt väsimust. Läbipõlemise tagajärjena tuleb sisse küünilisus ja passiivsus, haagitakse end lahti organisatsiooni huvidest. On oht, et tehakse miinimum, mis on vaja, et saada ühest päevast teise. Läbipõlemisel on suured tagajärjed meie kognitiivsele võimekusele ja see on seotud ravikvaliteedi ja patsiendi turvalisusega. See on üks väga suur pähkel, mida me ei ole suutnud ära lahendada ei Regionaalhiaglas ega kuskil muja.

Järgmine küsimus on väga õhuke juhtimine. Kui mõtleme, kui suurt organisatsiooni me püüame liigutada ja paremaks muuta, siis tegeleb sellega väga vähe inimesi ja neist vähestest suur osa tegeleb sellega ainult väikse osa oma ajast. Mis tähendab, et juhtimine taandub administreerimisele, rohkem kui tegelikule juhtimispraktikale ja see on suletud ring. Kui nähakse, et juhtimine on administreerimine, siis keegi ei taha juhtida. Inimesed tahavad eelkõige, et neil oleks mõju. Ja kui nende reaalne võimekus on 10% koormus, mida nad teevad peale tööpäeva või nädalavahetusel, siis see on juba struktuurne probleem. Sellistes tingimustes ei saagi väga palju ära teha. Ja siit tekib küsimus, kust see võimekus juurde tuleb. On vaja mõelda, kas on mingid osad tööst, mis ei vaja nende aastatepikkust kliinilist ekspertiisi ja juhtimiskogemust. Näiteks kogu analüütiline töö, nagu kvaliteediindikaatorite või finantsnäitajate analüüs - kes võiks seda rolli täita? Täna veedavad juhid lubamatult palju aega, et neid numbreid kokku saada, kui nende fookus peaks tegelikult olema sellel, milllised ma tahame, et need numbrid oleks ja kuidas me sinna jõuame.

Üks muster, mis veel välja joonistub, on see, et finantspoolt, ravikvaliteedi eesmärke ja  personaliteemasid nähakse eraldiseisvana ja kohati vastuolulistena. Rohkem võiks olla arusaama, mis mõnes intervjuus kõlas: kui ma loon hea keskkonna tööks ja neil on põnev, ja me arendame oma organisatsiooni ja teadust, siis on inimestel huvitav siin töötada ja nad tahavad seda teha. Üsna tugev on hoiak, et vähem ressurssi tähendab halvemat kvaliteeti. Aga teadus näitab vähemalt, et need asjad pole nii sirgjoonelised. Raviprotsessides on kogu maalimas palju ebaefektiivsust selles, kuidas töökorraldus toimib, kuidas ravi osutame.

Kui võrdled Regionaalhaiglat teiste haiglatega, keda oled uurinud, mis siis silma jääb?

Selline tugi tippjuhtkonnale altpoolt, seda näeb väga harva ja see tuleneb teisest - sellest, et kõige prioriteetsemad eesmärgid eri tasanditel on ühesugused. On kaks asja. Esiteks selline tugi tippjuhtkonnale altpoolt, seda näeb väga harva ja see tuleneb teisest - sellest, et kõige prioriteetsemad eesmärgid eri tasanditel on ühesugused. Mujal on eri tasandite vahel eesmärgid üsna vasturääkivad. Mida kõrgemale lähed, seda rohkem on tavaliselt eesmärk tasakaalus eelarve.

Ma olin väga üllatunud, et Regionaalhaigla tippjuhtkonnas räägiti organisatsiooni efektiivsemaks muutmisest just selleks, et ravitulemusi positiivsemalt mõjutada. Ühise jagatud eesmärgi omamine igal juhtimistasandil on suur väärtus. Kui küsisin, kuidas te oma sõnadega mõtlete oma töö eesmärgist, siis ravikvaliteet oli selgelt selle oluline osa. See võis eri tasanditel väljenduda eri moodi, aga see oli selgelt igal tasandil kõige olulisem eesmärk ja see on selle haigla unikaalne tugevus.

Küsimus on muidugi, kui palju inimesed seda ise tajuvad, et neil on see jagatud eesmärk. Siin on mõtlemiskoht, et kui me oma tuumas oleme ühel lainel, siis kuidas me saame hoida seda tuuma rohkem elus ja esil? Põhjus, miks me asju teeme, ongi selle tuumaga seotud, see aitab eri tasandeid ja huve kokku tuua. Selles, kuidas me asju teeme, on alati palju eri võimalusi, aga selle ühtse tuuma omamine on väga võimas. Rootsis me töötame koos kõikide Stockholmi regiooni haiglatega ja seal on tippjuhtimise, keskastme ja esmatasandi juhtimise vahel palju suuremad käärid selles, kuidas oma töö eesmärki nähakse.
Ma usun, et inimesed saavad sellest teadmisest jõudu ja energiat juurde, et tegelikult ollaks üsna samal lehel. Seda rasket juhi tööd tehakse ühise eesmärgi nimel.

Mis Sind ennast selle meditsiinijuhtimise teema juures köidab?

Arstide väljaõppes on oluline vigade mittetegemine. Kliinilises töös on see õigustatud - elud on mängus, aga see kandub juhtimispraktikasse üle ja seal tapab igasuguse initsiatiivikuse. Mõttemudel on see, et ma ei või eksida, aga juhtimises tuleb pigem eksida kiiresti ja eksida tihti, et leida, kuidas paremini teha.

Patsienditurvalisust on eelkõige suutnud parandada need organisatsioonid, kus pole süüdistamise kultuuri ja kus kõik tunnevad end mugavalt tõstatamaks probleeme. See loob õppimise kultuuri. Kiire probleemide tuvastamine, konstruktiivsed arutelud ja lahendusteni jõudmised parandavad organisatsiooni õppimisvõimet. Oluline on, kuidas arutatakse, mis tooniga need vestlused on ja mis see lõppeesmärk on ning kuidas tuua need teemad ka väiksematesse vestlustesse, mis on igapäevatöö osa.

See nõuab palju usaldust ja turvatunnet, et ma võingi näiteks õena anda tagasisidet arstile ja tõstatada probleeme, et pole nii, et ainult arstil on see võim ja õigus, ja vastupidi. Et inimene ei pea muretsema oma töökoha pärast kui ta üritab organisatsiooni parendada. Usaldust ei soodusta juhtimine läbi kontrolli, mis kliinilises töös võib tunduda põhjendatud, vaid juhtimine, mis seab fookuseks inimeste ja organisatsiooni arengu - õppimise.

Kogu tervishoius on vaja muutust hoiakutes, avatumat suhtumist. Kui keegi tuleb ideega, võiks istuda selle inimesega maha, küsida, mis sulle selle idee andis, kuidas sa arvad, et võiks seda lahendada, mis rolli sina saad võtta selles, mida me võiks proovida.

Minu missioon ongi aidata luua tõenduspõhist meditsiini läbi tõenduspõhise juhtimise. Juhtimine pole midagi müstilist, vaid miski, mil on palju eri komponente, mil on palju tõenduspõhiseid uuringuid taga, alates neuroteadusest ja kognitiivpsühholoogiast kuni protsessijuhtimiseni. Kuidas saame muuta organisatsiooni tõsiseks tõendust genereerivaks ja õppivaks süsteemiks - need vastused on olemas, peame lihtsalt seda teadmist internaliseerima.

Milles Su doktoritöö Karolinskas seiseb?

Mind huvitab, mida me saaksime juhtimise kohta õppida meditsiinist endast. Tüüpiline lähenemine on olnud, et toome juhtimispraktikaid väljapoolt tervishoidu. Aga kui me läheme hästi lähedale kliinilisele praktikale ja vaatame, mis toimub ravimeeskonnas ja raviprotsessis, kuidas suheldakse patsiendiga, siis näeme, et igapäevatöö ülesannetes on juhtimine oluline komponent, kuigi sageli mitteteadlik.

Uuringi, kuidas saame sellest juhtimiskomponendist teadlikuks, kuidas saada õppekogemust juhtimisest, et aidata arstidel saada rohkem enesekindlust juhtimise teemal. Mu doktoritöö keskendub residentuuri lõpetanud noortele arstidele, kel on rohkem uudishimu ja soovi muuta asju paremaks ja samas juba praktilist kogemust, mille najalt juhtimisoskusi edasi arendada.