Dr Mait Altmets: Iga antibiootikumi määramine peab olema põhjendatud

Esimese antibiootikumi, penitsilliini, avastamisest on möödunud pea 100 aastat. Täna on kasutusel suur hulk erinevaid antibiootikume, mis on abiks nii meditsiinis kui põllumajanduses. Ent seoses laialdase kasutusega on tekkinud ka tõsine probleem: antibiootikumresistentsus. Aasta esimeses "Tervisepooltunnis" on külas Regionaalhaigla infektsioonikontrolli talituse juhataja dr Mait Altmets, kes räägib antibiootikumide vastutustundlikust kasutamisest.

Varsti on möödunud 100 aastat penitsilliini, esimese antibiootikumi avastamisest. Millised arengud on antibiootikumide vallas toimunud tänapäeval?

Kasutusele võetud penitsilliin oli tõepoolest esimene antibiootikum, kuid üsna pea selgus, et selle efektiivsus on langenud, põhjuseks antibiootikumresistentsus. Ka tänasel päeval, kui turule tuleb pidevalt erinevaid antibiootikume, ei ole resistentsuse probleem kuhugi kadunud. 1960ndatel oli üsna levinud arusaam, et antibiootikumid on head ravimid, mis toimivad edukalt ja aitavad infektsioonhaiguste peatüki meditsiinis sulgeda. Kahjuks on aeg näidanud, et infektsioonid on endiselt olemas ja neid on märksa enam, kui arvata võis.

Tegemist on siis lakkamatu võitlusega, kus haigustekitajad kohanevad olemasolevate antibiootikumidega ning ravimitööstus proovib taas leida uusi efektiivseid ravimeid.

Lihtsustatult küll, kuid taust on tegelikkuses pisut keerulisem. Antibiootikumid on paljuski loodusliku päritoluga ning eelkõige pärinevad hallitusseentelt, sealhulgas ka penitsilliin. Mikroobid on elutegevuseks ja eluspüsimiseks vajanud resistentsust nii kaua kui maal on elu eksisteerinud. Selle tõttu on ka paljudel molekulidel looduslikud resistentsusmehhanismid olemas. Me võime küll võidu joosta, kuid pikas plaanis jääb mikroobide resistentsus igal juhul võitjaks. Meie saame ainult mõjutada kui kiiresti see tekib ja millist antibiootikumi kasutada.

Kuidas resistentsus täpsemalt kujuneb?

Saame seda küsimust vaadata esmalt indiviidi tasemel, kus kujuneb resistentsus välja antibiootikumi kasutamise käigus. Seda eelkõige siis, kui pole järgitud arsti nõuandeid ja ravi on jäänud liiga lühikeseks või kui mingil põhjusel kirjutati välja vale ravim, mis konkreetsele mikroobile mõju ei avalda, kuid soodustab resistentsust. Teine ja laiem vaade resistentsusele on riigi- või maailmatasandil, sest see probleem ei puuduta ainult inimmeditsiini, vaid ka loomakasvatust ja põllumajandust. Kõik on omavahel seotud, sest preparaate kasutatakse laialdaselt. Meie viimaste aastate lähenemine ongi olnud “One health” („Üks tervis“) põhimõttel ehk proovime antibiootikumresistentsuse probleemi lahendada tervikuna, mitte ainult inimese vaatevinklist.

Te mainisite, et antibiootikumide ravikuuri poolelijätmine võib kasu asemel hoopis kahju tuua.

Nii see on. Samuti peab ka arst põhjalikult läbi mõtlema, kas antibiootikumi kasutamine on vajalik või mitte. Euroopas ja Ühendriikides läbi viidud uuringud on näidanud, et 30-50% haiglas määratud antibiootikumidest võivad olla põhjendamata ning ka ambulatoorses ravis võib olla sama seis. Eesti on õnneks antibiootikumide kasutuses ja määramises küllalt tagasihoidlik olnud. On riike, kus antibiootikumid käivad söögi alla ja peale ning seal on ka suuremad probleemid.

Paljud välismaal elanud ja sealse meditsiinisüsteemiga kokku puutunud inimesed räägivad, et mujal kiputakse antibiootikume väga kergekäeliselt välja kirjutama. Kas see tähendab, et meie meditsiin on antibiootikumide ületarbimise osas ettevaatlikum?

Meie suhtumine on tõepoolest olnud mõistlikum. Perearsti ja haiglavõrk toimetab päris hästi ning see paistab Euroopa võrdlusandmetest ka välja. Oleme viimastel aastatel olnud Rootsi ja Hollandi kõrval esikolmikus.

Kui enne oli juttu haigustekitajate kohanemisest antibiootikumidega, siis kas on loota uudset lähenemist ravimite loomisel, millega ei kaasne antibiootikumide varjuküljed?

Uuringute käigus on pakutud väga kreatiivseid ideid. Nii Idamaade kui Nõukogude meditsiinist on tulnud bakteriofaagid ehk bakterite vastu suunatud viirused. Konkreetse bakteri vastane viirus suunatakse organismi, et see hävitaks bakteri. Tegu ei ole klassikalise antibiootikumiga. Antibiootikumide seas on ka Trooja hobusel põhinevaid lahendusi, kuid head n-ö hõbekuuli pole leitud. Meile teadaolevad antibiootikumide resistentsusmehhanismid on päris põhjalikult läbi uuritud ja hetkel tundub, et midagi uudset sealt leida pole. Pigem proovitaksegi uudseid lahendusi pakkuda.

Antibiootikumidega seondub palju müüte ning skepsist. Kui sageli Teie antibiootikumivastaste inimestega kokku puutute?

Õnneks ma nendega tihti kokku puutuma ei pea, sest kui inimesel ikka on äge bakteriaalne põletik, siis reeglina ravi ka vastu võetakse. Eks antibiootikum on ravim nagu iga teine ja nendega kaasneb kõrvaltoimeid: kõhulahtisus, nahalööve, maksa- või neerunäitajate muutused, vereloome muutused. Reeglina on aga tegemist pöörduvate nähtustega, mis pikaaegset kahjustust ei jäta. Samuti ei ole antibiootikumikuurid väga pikad. Suurt probleemi mina oma igapäevatöös näinud pole.

Kuidas on antibiootikumide kasutamine muutunud COVID-19 taustal? Viirusele need ei mõju, kuid kas tüsistuste korral on need põhjendatud?

Tõesti, viiruse vastu antibiootikumid ei aita, kuid bakteriaalsete tüsistuste korral, mis võivad ägedate infektsioonide korral ilmneda ka paari nädala jooksul, on nad igati põhjendatud. Mul paraku pole käepärast andmeid, kas nende kasutus on aasta jooksul suurenenud, kuid tundub, et teatud muutused on toimunud. Siin on ka vahest põhjuseks see, et patsiendid ei pääse nii kergesti arsti vastuvõtule ja telefoni teel, kaugvisiidi raames, peab arst mingi otsuse langetama ja käsi võib kergemini antibiootikumi välja kirjutada.

Antibiootikumid ja lapsed on oluline teema. Levinud arvamuse kohaselt võib väikesele lapsele antud antibiootikum resistentsust põhjustada. Mis Teie seisukoht on?

Ma ei eristaks siin lapsi täiskasvanutest. Iga antibiootikumi määramine peab olema põhjendatud. Seda kipuvad unustama inimesed, kes arsti käest antibiootikumi nõuavad ja arstid, kes neid kergekäeliselt määravad. Bakterid on elusorganismidena väga muutlikud ning tekkinud resistentsus ei mõjuta ainult ühte inimest, vaid ka suuremat gruppi.

Laste puhul on kindlasti antibiootikume, mis neile üldse ei sobi, eelkõige kõrvalmõjude tõttu.

Samuti on uuringud järjest enam rõhutanud meie mikrobioomi olulisust. Meis leiduv mikroobide kooslus, näiteks nahapinnal või soolestikus, on organismi toimimisel väga oluline. Muutused mikrobioomis võivad soodustada autoimmuunseid haiguseid ja põletikke, isegi meie käitumist ja valikuid. Iga antibiootikum võib potentsiaalselt endas sellist riski kätkeda, seetõttu peabki nende määramine olema põhjendatud.

Levinud rahvatarkus ütleb, et alkohol ja antibiootikumid on sobimatu kooslus. Kas ravikuuri vältel alkoholi tarbimine vähendab antibiootikumide mõju või tekitab soovimatuid kõrvaltoimeid?

Siin on jällegi mitu aspekti, millega arvestada. Alkohol kui toksiline aine võib koos antibiootikumidega anda koostoimeid. Konkreetsete antibiootikumide puhul on alkohol täiesti keelatud. Võivad tekkida ägedad reaktsioonid nagu oksendamine, kõhulahtisus, halb enesetunne. Samuti avaldavad alkohol ja antibiootikum koos organismile toksilist mõju.

Arvatakse, et õlu on kuidagi ohtlikum kui kange alkohol, sest esimese puhul on tegemist n-ö elusa alkoholiga. Viin see-eest peaks just mikroobe tapma. Kui palju on sellel rahvatarkusel teaduslikust vinklist alust?

Pigem soovitan kuuri ajal üldse alkoholist hoiduda.

Paljud toitumisteadlased soovitavad vältida liha, milles leidub antibiootikume. Mida Teie sellest arvate?

Siin on otsene seos “Üks tervis” lähenemisega. Kogu antibiootikumide kasutamisest umbes kolmveerand kuulub põllumajanduse alla. On riike, kus antibiootikume kasutatakse tõuparanduses, kasvufaktorina. Euroopa Liidus on see keelatud. Peame aga loomafarmide juures arvestama sellega, et kui näiteks üks kana on haigestunud, siis satuvad ohtu ka teised linnud. Peaks aga olema tagatud, et haigete loomade liha turustusse ei jõua. Seetõttu on ka antibiootikumide kogused suuremad. Euroopa kontekstis see probleem nii suur ei ole, kuid Ühendriikides ja Aasias küll.

Kuivõrd on tänapäeval üldse võimalik loomakasvatus ilma antibiootikumideta?

Kindlasti on võimalik. Mahetootmine on selles suunas liikunud, et võimalikult vähe kõrvalisi substantse kaasata.