Dr Kersti Kukk: vähiravimite rahastamine tuleks otsustada kaasates väliseksperte

Põhja-Eesti Regionaalhaigla naistehaiguste keskuste juhataja, onkogünekoloog dr Kersti Kukk pälvis Presidendilt Eesti Punase Risti III klassi teenetemärgi. Avaldame sel puhul Madis Filippovi Med24s tehtud intervjuu.

Teenetemärgi laureaat Kersti Kukk: vähiravimite rahastamine tuleks otsustada kaasates väliseksperte
Uute vähiravimite rahastamise otsuseid peaks haigekassa tegema väliseksperte kaasates ning samuti ootaks neilt objektiivset hinnangut, milline on meie kaasaegsete onkoloogiliste ravimite kasutamisvõimaluste üldpilt erialade lõikes, leiab presidendilt Eesti Punase Risti III klassi teenetemärgi pälvinud Põhja-Eesti regionaalhaigla onkogünekoloog Kersti Kukk.

Kuidas sellest uudisest, et teile antakse teenetemärk, kuulsite?
Kolleegid tulid õnnitlema. Mul oli nädal varem sünnipäev. Kui ma 29. jaanuaril polikliinikus vastuvõttu tegin, tulid kolleegid jälle lilledega. Samad kolleegid, kes mind juba sünnipäeval õnnitlesid. Ütlesin, et nad ajavad midagi segamini, mu sünnipäev oli ju juba ära, kuid siis tuli välja, et olen hoopis saanud teenetemärgi.

Palun rääkige oma karjäärist. Mille üle uhke olete?
Olen uhke selle üle, et meie keskuses tehakse ainult tõenduspõhist ravi ja me ei eksperimenteeri haigetega. Me pakume parimat võimalikku ravi ja võin kindlalt öelda, et meil on tippkirurgid. Olen viimased 28 aastat olnud pühendunud onkogünekoloogia arendamisele Eestis.
Lõpetasin ülikooli 1983. aastal. Internatuur günekoloogiks saamiseks kestis üks aasta ja see möödus Pelgulinna haiglas. Sünnitusabiga olin juba ülikooli ajal kokku puutunud, sest käisime kooli kõrvalt õdedena tööl ja kuna ma huvitusin günekoloogiast, siis olin ämmaemand. Lõpuks, kui sain arstiks, oli sünnitusabi end minu jaoks ammendanud. Olin väga palju saanud Tartus ämmaemandana ise teha ja nüüd kiskus operatiivse günekoloogia poole. 1991. aasta alguses tulin Hiiule ja alustasin onkogünekoloogi karjääri.
See oli muutuste aeg ja väga vaene aeg. Ei jätkunud ravimeid, sidematerjali, operatsioonitoa varustatus instrumentidega oli kehv… Sellest võib õudusjutte rääkida, missuguste nõeltega me õmblesime. Ent sel ajal tekkisid võimalused ja väliskontaktid. Kui varem oli ainus võimalik orientatsioon olnud Venemaa poole, siis mina sattusin ajale, kui enam ei mindud Leningradi ega Moskvasse, vaid vaadati Lääne poole. Läbi Saksa-Balti Arstide Seltsi sain esimest korda minna Berliini täienduskoolitusele. Siis nägid, missugused on seal tingimused ja kuidas seal ravitakse. Lühikese aja jooksul käisin lisaks Saksamaale ka Rootsis ja Soomes ning seejärel uuesti Berliinis. Igast keskusest oli midagi õppida.
Sel ajal ei olnud meil mingisuguseid õppevideomaterjale. Operatsioonitehnika, mis sealt tuli – see, kuidas lõigatakse günekoloogilises onkoloogias praegu –, on minu poolt Eestisse toodud. Operatsioonitehnika oli tunduvalt teistmoodi kui nn vene koolkonnal. Kui ma 1992. aastal oma esimesele rahvusvahelisele erialasele kongressile sattusin, siis seal räägiti minu jaoks täiesti võõrastest rohtudest. Kirjutasin aina nimetusi üles. Meie võimalused olid absoluutselt teised. Õnneks hakkasid asjad kiiresti arenema ning välisriikide kolleegid olid väga abivalmid ja toetavad. Näiteks pakuti meile operatsiooniinstrumente, mida nad ise enam ei kasutanud. Iga kirurg, kes välismaale sattus, tõi kaasa kas õmblusmaterjali või dreene, kateetreid jne. Praegu on sellele isegi naljakas mõelda, kuid aeg oli selline.
Peagi astusin ka Euroopa Onkogünekoloogide Seltsi (ESGO), kus on tänapäeval ligi 20 000 liiget. Mina olen liige nr 272 ehk siis praktiliselt algusaegadest.

Kui keeruline oli tuua uusi ravivõtteid Eestisse?
Mul olid Hiiul väga head kolleegid, kes mind õpetasid ja toetasid. Minu õpetaja dr Olav Prits ise ei vallanud võõrkeeli, aga oli väga toetav. Ta polnud ühelegi uue meetodi juurutamisele vastu, sest nägi, et see on edumeelne võrreldes sellega, mis meil oli.

Kuidas on abi pakkumise võimalused muutunud?
Abi võimalused on loomulikult palju muutunud. Need olid väga head kirurgid, kes tol ajal rasketes tingimustes nii suurepäraseid operatsioone tegid. Lihtne on asju teha, kui sul on vajalik varustus olemas. Tänapäeval on meie võimalused samad ja paljudes kohtades isegi paremad kui paljudes Lääne haiglates. Endal peab olema tahtmine teha. Sa ei tohi kunagi mõelda nii, et oled arst, kirurg, ja nii ongi. Ei – see on elukestev õpe. Pead uute asjadega kaasa minema. Samas, vanusega tuleb ka kriitilisus, et päris kõikide uute asjadega ei pea kaasa jooksma. Seda olen ise kogenud seoses endoskoopilise kirurgia võidukäiguga. Me valdame seda tehnikat suurepäraselt, aga ma olin seoses pahaloomuliste munasarjakasvajatega väga tagasihoidlik ja leidsin, et neid peaks opereerima siiski lahtise lõikusega. Ka emakakaelavähi puhul ei peaks kõik olema lõigatud endoskoopiliselt. Nüüd on tagasiside olemas – 10 aasta elulemus endoskoopiaga vs avatud kirurgiaga. Viimased ESGO ravijuhised ütlevadki, et munasarja vähki lõigatakse ainult laparotoomiaga nagu vanasti. Emakakaelavähi puhul hakkas see probleem hargnema Ameerika Ühendriikidest. Tuli välja, et kohtades, kus olid madalama sissetulekuga inimesed ja üldkindlustus, oli elulemus parem kui seal, kus oli kõrgem sissetulek ja rohkem privaatpraksiseid. Vastuolu põhjus oli lihtne – endoskoopiline kirurgia ei suutnud võistelda lahtise kirurgiaga. Ei saa öelda, et see tehnika oleks maha kantud, aga see nõuab veel uuringuid, ranget patsientide selektsiooni ja seda saab teha vaid väga heades onkoloogiale spetsialiseerunud keskustes.
See on üks põhitõdesid, et onkoloogilisi haigusi tuleb ravida keskustes. Mitte nii, et kuskil lõigatakse sellepärast, et tahetakse lõigata. Sa pead tegema seda väga hästi, sest sellest oleneb teise inimese elu. Kogu maailmas on tendents neid haigeid kokku kontsentreerida, aga meil Eestis läheb kahjuks vastupidi. Eestis oli varem onkoloogiliseks raviks kaks kohta: Hiiul (nüüd PERH) ja Tartu ülikooli kliinikumis. Nüüd on ka Ida-Tallinna keskhaigla, kes promob, et nad peaksid olema kolmas vähikeskus, ning Lääne-Tallinna keskhaigla. Onkoloogiakeskust iseloomustab asjaolu, et see asutus on võimeline pakkuma kõiki kolme ravimodaalsust-kirurgiat, kiiritusravi ja süsteemravi. Raviotsused sünnivad konsiiliumites.

Ehk siis jõuame ikka selleni, et pole vähistrateegiat.
Eestis ei ole riiklikku vähistrateegiat ja see nagu pole kellegi huvi. Kuna Eesti on nii väike, siis mängivad rolli isiklikud huvid. Ministeeriumi poolt ei ole tulnud mõistmist, et onkoloogiline haige peab olema seal, kus on spetsialiseerunud tippkirurgid, kus tehakse igapäevaselt tööd hästi vastavalt ravijuhenditele ja kus on olemas kõik kaasaegsed võimalused igasuguseks onkoloogiliseks raviks. Eesti on nii väike, et tegelikult piisaks ühest vähikeskusest, sest siis oleks kõigil piisav koormus ja sellega kasvaks arstide praktika, aga alati on olnud nii, et ülikool on Tartus ja elanike enamus Tallinnas. Kaks keskust ongi maksimum, aga kindlasti mitte neli.

Presidendi veebilehel oli kirjas, et lisaks igapäevasele ravitööle tegelete aktiivselt nooremate kolleegide õpetamisega nii Eestis kui mujal. Palun rääkige täpsemalt, mida tähendab „mujal“?
Ma ei tea, kes mind iseloomustas. Euroopa onkogünekoloogidel on n-ö aabits „Textbook of Gynecological oncology“, mille mõlemasse väljaandesse olen kirjutanud ühe peatüki. Olen Eestisse toonud rahvusvahelise onkogünekoloogia alase kursuse, kus olid koos parimad lektorid. Kui meil on oma regioonis seminarid või kongressid, siis on meil seal alati ka ettekanded. See ongi see koht, kus nooremad kolleegid saavad teoreetiliselt õppida ja praktilise koolituse läbiviimine toimub igapäevaselt residentide juhendamisena.
Lisaks olen koostanud ravijuhiseid Eestis ja mujal. Ravijuhistega seoses tekkis küsimus, mille järgi orienteeruda. Ise pole mõtet jalgratast leiutada ja eeskujuks tuli võtta rahvusvahelised ravijuhised. Probleem on selles, et Ameerika NCCN ravijuhised on heaoluriigi omad ja FIGO juhised on pigem Aasia ja Aafrika jaoks, arvestades madalama elatustasemega. Olen olnud Eesti esindaja ESGOs. Tegin ettepaneku, et Euroopal peaks olema oma ravijuhis. Esimesed Euroopa jaoks tehtud ESGO ravijuhised tulidki neli aastat tagasi. Olen olnud ka European School of Oncology (ESO) ravijuhise üks autoritest.

Miks töötate lisaks ka Hiiumaa haiglas?
Nüüdseks on Hiiumaa haigla PERHi poolt võrgustatud tütarhaigla, aga minul on ka teine side – suvekodu. Näen sealseid inimesi ja nende probleeme ning ega neil pole kerge tulla Tallinnasse kontrolli. Käin seal üks kord kuus, et anda midagi tagasi kogukonnale, kuhu lähen nautima vaikust ja rahu. Alguses tegin ainult onkoloogi vastuvõttu, aga nüüd on palju olnud ka üldgünekoloogiat. Opereerituid on väga-väga palju. Varem oli seal günekoloog, kes ei olnud väga kirurgiale pühendunud, mille tõttu oli alguses palju lahendamist vajavate probleemidega patsiente. Lisaks teen Hiiumaal järelkontrolli neile, keda on Tallinnas opereeritud ja ravitud. Võrgustumine on oluliselt vähendanud patsientide jooksutamist Tallinnasse.

Kas seal kohapeal on praegu günekoloog olemas?
On küll, sest praegu veel pakutakse sünnitusabi. Seal on 40-50 sünnitust aastas. Ka meie kolleegid käivad valveringe toetamas.

Kas see on kohustusena lepingus sees, et peab minema?
See on aumehelik käitumine. Tohter, kelle sinna saime, on seal üksinda. Ka tema peab saama puhata. Hiiumaale on arsti väga-väga raske leida. Mandrilt käivad arstid hoiavad haiglat elus.

Mida peate oma valdkonna hetkel kõige olulisemateks probleemideks ja millised on ravivõimalused Eestis?
See on nii ja naa. Arstioskuste poolest oleme võimelised pakkuma kõike, mida pakutakse Läänes. Rohtudega me ei jõua järele.

Ikka hinna pärast?
Just. Vahel mulle tundub, et asjad pole päris paigas. Mõni vähipaige saab palju uusi ravimeid ja teine on vaeslapse osas. Günekoloogias on selleks näiteks emakakael. Eestis on emakakaelavähiga kohutav probleem – sisuliselt 75% haigeid, kes meile jõuavad, on nii kaugele arenenud vähiga, et me ei saa neid opereerida. Suure tõenäosusega on juba metastaasid ja tekivad hiljem ka retsidiivid. Tõhusat süsteemravi neile pakkuda pole. Juba aastaid on olnud taotlus sees, et uusi ravimeid saada ja olukorda parandada, aga see pole kuskile välja jõudnud. Teeb kurvaks, et mõni teine lokalisatsioon saab juba neljanda-viienda hirmus kalli ravimi ja meil pole sisuliselt esimest uuema põlvkonna ravimitki.
Meie riigi väiksus on mõnes mõttes hea, et me teame üksteist ja meil on lihtsam asju teha, kuid otsustab samuti väga väike seltskond. Igaüks tõmbab tekki enda poole. Kes tegeleb rinnaga, sel on rind prioriteet, kes tegeleb kopsuga, sel on kops prioriteet jne. See teeb kurvaks. Ma arvan, et uute kompenseeritavate ravimite otsuseid peaks haigekassa tegema välisspetsialistide abil, kes ei puutu kohapealse raviga kokku. Keegi väljastpoolt peaks hindama, milline on meie onkoloogia üldpilt momendil ja mis vajaks esmajoones lahendamist. Võibolla see leevendaks olukorda. Samas tuleb aru saada, et mitte ükski riik ei suuda solidaarsuspõhimõttel oma elanikele võimaldada kõike, mis ravimitööstus pakub. Seega tuleb teha väga targad valikud. Vähistrateegiat ja kokkuleppeid meil ju pole.
Teine suur probleem on see, et Eestis ei ole onkogünekoloogi subspetsialiteeti, kuigi Euroopas on see olemas juba 70ndate algusest. Sellise sertifikaadiga on meil ainult kolm arsti. Ei saa olla, et üldgünekoloog opereerib onkoloogilist haiget. Tavagünekoloogia väljaõppest onkogünekoloogi ei tule. Residendid on oma viiest aastat siin neli kuud, selle ajaga onkoloogiks ei saa. Mujal maailmas lisandub günekoloogia residentuuri lõpetanule 2-3 aastat residentuuri onkoloogiakeskuses ja alles siis saad selleks spetsialistiks. Kahjuks ei kehti Eestis Euroopa Eriarstide Ühenduse (UEMS) erialade nimestik. Tegelikult peaks kehtima.
Meil toimub kõik oma entusiasmi pealt. Näiteks on meil suurepärased käekirurgid, sest neid arste ennast huvitab see valdkond. Niimoodi ei saa ju jätkusuutlikku süsteemi ehitada. Tegelikult ühiskond vajab erialade sees kitsama spetsialiseerumisega spetsialiste. See aeg, et kõik kirurgid opereerisid kõike, peaks igaveseks möödas olema, kui tahame rääkida kvaliteetsest arstiabist.

Kuidas on aja jooksul muutunud günekoloogilistesse kasvajatesse haigestumine?
Haigestumine on suhteliselt stabiilne, kui välja arvata rinnavähk, millega mina ei tegele. Kui ma 1991. aastal alustasin, siis oli 400 uut rinnavähi juhtu aastas, nüüd juba 800. Muu günekoloogia on suhteliselt stabiilne. Võibolla on natuke halvemaks läinud emakakaela osa, mille sõeluuring on Eestis tegelikult toimunud 20 aastat. Igal pool mujal see skriining toimib, aga meil mitte. Meil on osavõtuprotsent juba üle 50, aga need on ikka samad naised, kes käisid ka enne günekoloogi juures. Meie situatsioonis, kus on väga kõrge HPV levimus, kus on kohutavalt palju emakakaelavähi eelseid seisundeid, kus naised saavad selle haiguse üha nooremalt ja millest enamuse leiame kaugstaadiumis, ei saa skriiningute vahe olla viis aastat. Arvan, et see peaks olema maksimaalselt kolm aastat. Osavõtuprotsent peab olema 80 lähedal. Probleem on selles, et meil pole haaratud ravikindlustuseta naisi, aga just nemad annavad haigestumise piigi. Ühiskonnale oleks odavam maksta skriining kinni, anda võimalus tulla, mitte ravida kaugele arenenud vähki. Viimase maksame kõik ühiselt kinni.
Lõpuks oleme jõudnud nii kaugele, et tüdrukuid saab vaktsineerida HPV vastu, aga kahjuks ei lase paljud emad seda teha. See on uskumatu! Mul pole sõnu. Oleks siis emakaelavähk see ainus probleem… Lisaks on ju emakakaelavähi eelsed seisundid, pärasoolevähk, suuõõnevähk ja see puudutab sama palju ka poisse. Me oleme näinud Austraalias vaktsineerimisega 10 aastaga super-tulemusi. Tuleb selgitada ja jälle selgitada, kuid sotsiaalmeedia on väga mõjuvõimas relv ja millegi pärast meeldib piinlikult suurele hulgale inimestele siiski uskuda pseudotõdesid.