Kõhuaordi aneurüsmi sõeluuringu vajadustest

Regionaalhaigla veresoontekirurgid dr Andres Idla, dr Andres Pulges, dr Priit Põder ja dr Eeva-Liisa Rätsep arutlevad kõhuaordi aneurüsmi sõeluuringu vajalikkuse teemadel. 

Inimese arterite haiguste nimekiri on pikk, kuid tänapäeva arenenud ühiskonnas osutub sagedasemaks arterite kahjustajaks ateroskleroos. Jäägu ateroskleroosi profülaktika tervikuna peamiselt tervisenõustajate teavitada ja perearstide modiftseerida (eks seda teevad sageli ka veresoontekirurgid), kuid juba haigusnähtudega inimestele. Põhiliseks teemaks on praegu üha enam äkksurma põhjustava haiguse – kõhuaordi aneurüsmi ruptuuri ärahoidmine ehk asümptomaatilise kõhuaordi aneurüsmi õigeaegne diagnostika ja ravi. Kõhuaordi aneurüsmi tekkimise kõige sagedasem põhjus on samuti ateroskleroos ja degeneratiivsed aneurüsmid on kõhuaordi aneurüsmide seas kõige sagedasemad.

Eesmärgiga oluliselt vähendada kõhuaordi aneurüsmi ruptuurist põhjustatud surmajuhte Eesti vabariigis, plaanitakse koostöös Eesti Haigekassa ja Tartu kolleegidega käivitada kõhuaordi aneurüsmide sõeluuring. Kõhuaordi aneurüsm on haigus, mis kulgeb asümptomaatiliselt ja pikka aega ning ilmneb pahatihti alles siis, kui kõhuaort lõhkeb. Ka sel juhul ei suudeta vaatamata kirurgilisele sekkumisele paraku elu päästa. Dr Andres Idla sõnul surevad pooled inimesed kodus, ülejäänud 50% patsientidest aga enne, kui nad jõuavad operatsioonituppa või operatsioonisaalist väljumise järel. Kõhuaordi lõhkemisel jäävad sajast inimesest, kes on operatsioonile jõudnud, omakorda ellu vaid üksikud. Seega ongi elulemuse protsent pelgalt 12 % kanti. Nii suurt suremust saaks mõjutada vaid regulaarsete sõeluuringutega ning asümptomaatilisi patsiente enne aordi lõhkemist ravida.

Kas mõnes riigis on head näidet sõeluuringu tulemuslikkusest?

Dr Priit Põder: Üle kümne aasta tagasi alustati Rootsis kõhuaordi aneurüsmi (AAA) sõeluuringu programmi regioonipõhiselt. Rootsi tulemus on näidanud, et sõeluuringus osaledes on AAAsse võimalus surra 40% väiksem kui inimesel, kes ei ole sõeluuringus osalenud. Uppsala Ülikooli haigla alustaski sõeluuringut, liites järjest üle Rootsi uusi regioone. Professor Martin Björck, kes on selle programmi eesotsas olnud juba aastakümneid, on meile andnud omapoolse nõusoleku koostööks. Professor andis selle nõusoleku juba mitu aastat tagasi ühel kohtumisel ja on seda ka meili teel kinnitanud, et nende keskus on nõus olema Eesti vabariigi kõhuaordi aneurüsmi sõeluuringu referentskeskus. Meil on alati olemas rootslaste kogemus ja Rootsi professori toetus, kui meil on vaja spetsiifilist oskusteavet. Me ei ole üksinda.
Ka Taani on oma sõeluuringutega olnud väga edukas. Tegin eelmise aasta lõpus Vilniuse veresoontekirurgia erialasel sümpoosiumil samal teemal ettekande ja selgus, et Baltimaades pole kõhuaordi aneurüsmi sõeluuringut algatatud – ei Eestis, Lätis ega ka Leedus. Toimus elav diskussioon selle üle, kas peaksime neid populatsiooni sõeluuringuid tegema hakkama, sest üle 65aastastel meestel on see väga efektiivne. Seda on näidanud ka teaduskirjanduses avaldatud artiklid ja Eesti Haigekassale esitletud raportite analüüsid. Ka meie lõunanaabritest kolleegid võtsid selle ettepaneku väga positiivselt vastu ja lubasid mõelda eelkõige riigipõhiselt.

Mida sõeluuringu protsess endast kujutab? Mida patsiendiga tehakse?

Dr Priit Põder: Antud uuring on paariminutiline uuring ultrahelianduriga, mille käigus mõõdetakse kõhuaordi ristiläbimõõtu. Sellega saab hakkama iga radioloog, kes teeb kõhukoopast ultraheliuuringut. See võtab aega tõesti ainult paar minutit. Sellise sõeluuringu läbiviimiseks peaks igal juhul olema Eesti Haigekassa nõusolek. Isegi kui me tahaksime teha seda nendele patsientidele, kes on meil haiglas ja kuuluvad üle 65aastaste meeste gruppi ning oleks nõus osalema pilootprojektis, on vaja haigekassa nõusolekut.

Dr Andres Idla: Seda on tegelikult lihtne teha, kui informeerida kogu haiglat, ja meil on kohe testgrupp olemas.

Dr Eeva-Liisa Rätsep: Kusjuures kulu haigekassale oleks umbes 20 eurot patsiendi kohta. Haigekassa on meid toetanud ja eeltöö koos taotluste, vastavasisuliste analüüside ja raportitega on tehtud. Järgnev samm on suur väljakutse, mis koosneb mitme n-ö suure vaala kokkusaamisest ja ühisosa leidmisest.

Dr Priit Põder: Tegelikult oleks selle kõige tegemiseks praegu vaja vaid kokkuleppeid ja Eesti Haigekassa finantseeringut (toetust). See ei ole niisama lihtne. Kui tahame välja kuulutada, et teeme homsest uuringu, rikuksime praegu kõiki andmebaasidega seotud ja teadusuuringuid puudutavaid Eesti Vabariigi seadusi. Ka eetikakomiteelt tuleb saada nõusolek, et tahame teha teaduslikku sõeluuringut. Tegelikult peaks olema olemas ka IT-lahenduslik andmebaas (delikaatsete isikuandmete talletamiseks ja töötlemiseks) ja kui teeme seda ka näiteks Põhja-Eesti Regionaalhaigla baasil, on meil ikkagi vajalik need kokkulepped saavutada. 

Tundub, et ennetus on palju odavam ja tõhusam kui ravi. Kui palju inimesi on riskigrupis?

Dr Andres Idla: Kindlasti ei saa kõrvale jätta geneetilist fooni, mis tähendab seda, et kellelgi sugulastest, nt vanematel või vanavanematel, on leitud aneurüsm või on olnud äkksurm mingil põhjusel, mida ei ole diagnoositud. Kui selline äkksurm on perekonnas olnud, ei saa välistada, et lõhkes aneurüsm. Praegu ei ole minu teada olemas ühtki geneetilist koodi, mis näitaks geenivaramust väljavõtte analüüsi ja ütleks, et nüüd on teatud protsent kõhuaordi aneurüsmi tekkeks olemas. Kui panna sinna veel algoritmiliselt juurde teatud riskifaktorid, siis alates eluaastatest 45–50 on aneurüsmi tõenäosus 85%. Meil ei ole infot, et saaksime inimesi ette hoiatada: 40aastaselt hakkavad teatud riskid kasvama. See on suur ja lai teema, millega ei tegele vaid Regionaalhaigla arstid, vaid sellega töötab ka Eesti Veresoonte Endovaskulaarkirurgia Selts.

Dr Priit Põder: Sõeluuringu mõte on leida haiged lihtsalt varem üles ja opereerida neid plaanilises korras. Nende, keda on võimalik aidata endovaskulaarsete meetoditega, surevus võiks olla 0,5%, võrreldes 88–90%, ehk ellujäämine oleks 10–12% ruptuuri korral ja teisel juhul 99,5%. See on väga suur erinevus. Oluline sõnum on praegu see, et me ei räägi lihtsalt sõeluuringust, vaid sellest, et kui on tõusnud teatud riskifaktorite kombinatsioon, on patsiendil mõistlik mõelda selle haiguse võimalikule olemasolule. Tal on väga mõttekas lasta teha ultraheliuuring ja vastavalt uuringu tulemustele vajadusel konsulteerida veresoontekirurgiga.

Dr Eeva-Liisa Rätsep: Riskigrupis on enamasti mehed vanuses 65+. Meeste ja naiste suhe AAA esinemisel on laias laastus 5 : 1.

Kellega näete head koostöövõimalust? Kas sellisele uuringule saab suunata ka perearst?

Dr Eeva-Liisa Rätsep: Mis puudutab perearste, siis üle Eesti on neil võimalus teha ka e-konsultatsioone (alates järgmisest aastast). Kokku on lepitud täpsed kriteeriumid (koostöös Eesti Haigekassa, Eesti Perearstide Seltsi ja Eesti Veresoontekirurgide Seltsi ning Eesti Endovaskulaar- ja Veresoontekirurgia Seltsiga), mille alusel saaks e-konsultatsioone veresoontekirurgias läbi viia. Patsiendile, kellel on soodumus või esimeses ringis olnud kõhu aordi aneurüsmi ruptuur, on kindlasti mõistlik ultraheliuuring ära teha ja siis konsulteerida veresoontekirurgiga.

Dr Priit Põder: Kui saadame selle patsiendi otse veresoontekirurgi juurde, saadetakse ta sealt radioloogi juurde ultraheliuuringusse ja siis saame info. Kui meil on kahtlus ja tehakse ultraheli uuring, saab perearst e-konsultatsiooni teel pidada nõu veresoontekirurgiga ja küsida, et kui leidsime kõhuaordi diameetriga näiteks 5,3 cm, siis mis on järgmine loogiline samm.

Dr Andres Idla: Edasi võiks need haiged suunata veresoontekirurgi juurde.

Dr Priit Põder: Juhul kui sõeluuringu käigus leitakse, et patsiendil on näiteks kõhuaordi diameeter 3 cm, jääb patsient jälgimise alla ja võib-olla viie aasta pärast kutsutakse ta tagasi, sest ta on meil nimekirjas. Kui kõhuaordi aneurüsmi mõõtmed suurenevad, pakume operatiivset abi talle sobival meetodil, kas siis lahtise või endovaskulaarse operatsiooniga. Perearstid võiksid mõelda sellele teemale ja suunata julgemalt patsiente ka veresoontekirurgi juurde.

Kas alati ei ole vaja opereerida?

Dr Andres Pulges: Mõte on selles, kuidas ära hoida või vähendada riski. Loomulikult, kui oleme leidnud n-ö alamõõdulise aneurüsmi, mida opereerida ei ole vaja, saame ju modifitseerida käitumist: patsient jätab suitsetamise maha, kontrollib maksimaalselt vererõhku, et aneurüsm ei suureneks nii kiiresti.

Dr Eeva-Liisa Rätsep: Muidugi sõltub diameetrist, kuni teatud lävendini, kust tuleb operatsioon kõne alla. Näiteks neljasentimeetrist ei opereerita, kuna operatsiooni risk kaalub üles haiguse. Keskmine aneurüsm mõõtmetega 3–5,5 cm kasvab aastas umbes 2–3 mm. Suitsetamisest loobumine aeglustab aneurüsmi kasvu 20–30%. Endovaskulaarne (ehk veresoonesisene) ravi võimaldab aidata haigeid, kes kaasuvate haiguste korral ei ole head avatud operatsiooni kandidaadid.

Dr Andres Pulges: Mis puudutab endovaskulaarset maailma, siis eri riikides tegelevad sellega kas radioloogid, kardioloogid või veresoontekirurgid.

Ainuke unikaalne keskus Eestis on Põhja-Eesti Regionaalhaigla, sest veresoontekirurgid koostöös radioloogidega teevad nn hübriidoperatsioone ehk samal ajal nii endovaskulaarseid protseduure kui ka avatud operatsioone juba kümme aastat. Just siin tehakse meeskonnaga endovaskulaarseid protseduure ja lahtisi operatsioone – nii saab sama operatsiooniaja jooksul lahendada mitmeid keerulisi probleeme.

Kõhuaordi aneurüsmi kirurgiline ja/või endovaskulaarne ravi on ainult üks neist paljudest veresooni rekonstrueerivatest ja verevarustust parandavatest tegevustest, mille käigus kasutatakse koos või eraldi eri operatsioonitehnikaid. Selline oskuste arsenal (võimalus valida ja kombineerida eri tehnikaid) tagab sageli ka patsiendile suurema
ohutuse ja väiksema operatsioonitrauma. Endovaskulaarsete tehnikate, vahendite ja võimaluste hulk kasvab ajas kiiresti, mistõttu peab ka selles valdkonnas olema tihe koostöö Eesti Haigekassaga. Ka selles vallas toimuvad läbirääkimised haigekassa esindajatega. Ümarlaual jutuks olnud teemad, nagu kõhuaordi aneurüsmi sõeluuring ja nüüdisaegsed ravivõimalused veresoontekirurgias, ei tähenda muud kui Regionaalhaigla veresoontekirurgide ühist soovi vähendada äkksurma põhjustavasse haigusesse suremise ohtu, diagnoosides ja ravides patsiente Euroopas ja maailmas aktsepteeritud nüüdisaegsete ravimeetoditega.