В ядерной медицине переплетаются медицина и физика

Ядерная медицина – это область медицины, которая использует малые количества радиоактивных веществ для лечения различных заболеваний, в том числе рака, сердечно-сосудистых заболеваний, желудочно-кишечных, эндокринных и неврологических расстройств, а также других отклонений в работе организма. Что, однако, скрывается за этим сложным термином, и как действует на организм лечение? Является ли ядерная медицина альтернативой онкологической хирургии? В гостях у программы «Tervisepooltund» («Полчаса о здоровье») доктор Илона Муони, заведующая радиологическим отделением Региональной больницы.

https://soundcloud.com/regionaalhaigla/tervisepooltund-episood-55-nukleaarmeditsiinis-poimuvad-arstiteadus-ja-fuusika

Передачу можно послушать также в среде Spotify: https://open.spotify.com/show/5KySGcL5lfjrZe29fnXDBQ

Чем занимается ядерная медицина, и как ее используют?

Если попытаться объяснить попросту, то мы используем «умные молекулы», которые маркируем малым количеством радиоактивного вещества. Эти молекулы вводятся пациенту путем инъекции или даются в виде капсулы. «Умная молекула» доставляет меченый радиоактивный изотоп точно в те места, где мы хотим, чтобы он накапливался, и мы можем использовать его в терапевтических целях. Когда мы маркируем вещество и используем «умные молекулы» в диагностических целях, то при помощи камер можем видеть, где накапливается вещество и что происходит в организме. Мы занимаемся молекулярной диагностикой, то есть можем на метаболическом уровне выявлять, какие процессы происходят в организме, и отслеживать особенности протекания болезни.

Часто встречается такая проблема, что опухоли или их метастазы во время исследования остаются незамеченными. Можно ли с помощью вашей диагностики найти все до одной опухолевые клетки?

Да, это действительно так. Мы можем диагностировать довольно большое количество различных опухолей. Постоянно добавляются новые маркеры, с помощью которых мы проводим диагностику. Они появляются каждый год, и благодаря этому мы можем раньше диагностировать рак.

В каких случаях нужна молекулярная диагностика, и скольким пациентам она сегодня доступна?

В нашем здании ядерно-медицинские исследования проводятся очень часто. Исследование FDG-PET информативно при многих опухолях, и онкологи все чаще направляют пациентов на эти исследования. Я уже упомянула, что мы используем маркеры не только для пациентов с онкологическим диагнозом, и этих других исследований тоже год от года прибавляется.

В онкологии частой проблемой является то, что опухоль трудно извлечь хирургическим путем. Либо место труднодоступно, либо метастазы настолько микроскопичны, что обычное хирургическое вмешательство не помогает. Как помогает здесь ядерная медицина?

Нашим большим преимуществом является именно то, что лечение является неинвазивным. Наш препарат – меченый радиоизотоп с «умной молекулой» – направляется одновременно ко всем раковым клеткам. Наши методы лечения применяются обычно тогда, когда терапия первой и второй линии исчерпали себя и, к сожалению, болезнь пациента все еще прогрессирует. В нашей практике предусмотрено также, что все случаи заболевания обсуждаются на консилиуме. Если все коллеги согласны с тем, что необходима ядерно-медицинская лечебная процедура, то мы ее предлагаем. Эффективность зависит от конкретной методики лечения. Главное, чего мы добиваемся, – это стабилизация течения болезни. Куративного, т.е. исцеляющего лечения мы предложить не можем. Еще один важный аспект – повышение качества жизни, которое для нас очень важно. Мы хотим, чтобы пациент чувствовал меньше боли или чтобы боль полностью исчезла.

Вы упомянули, что к ядерной медицине прибегают тогда, когда методы первой и второй категории больше не действуют. Возникает вопрос, почему ядерная медицина не используется в качестве первого варианта?

К сожалению, это неприемлемо. Золотым стандартом все же остается хирургия. Чем меньше в организме опухолевых клеток, тем проще лечить дополнительными методами. Это значит, что хирургия играет очень важную роль и так останется и в будущем. То же самое касается и системной терапии. Наше же лечение дает дополнительные возможности. Научно обоснованные аргументы все-таки говорят, что в первую очередь необходимо попробовать первую и вторую линии лечения. Тем не менее, доказательная научная база постоянно развивается, и в настоящее время ведутся исследования о том, не следует ли вывести ядерную медицину вперед.

Можете ли вы привести конкретные примеры из своей практики о формах рака или историй пациентов, где вы добились хороших результатов?

У нас исторически хорошо освоено лечение рака щитовидной железы радиоактивным йодом, и мы пользуемся этим методом на протяжении десятилетий. В данном контексте можно сказать, что лечение радиоактивным йодом является даже куративным, потому что выживаемость пациентов после лечения сравнима с таковой у людей, у которых вообще нет этого заболевания. Предпосылкой является, конечно же, успешное оперативное вмешательство и наблюдение эндокринологов.

Мы занимаемся также редкими заболеваниями – нейроэндокринными опухолями, где лечение лютецием дает очень хороший стабилизирующий результат. Куративный эффект достигается редко, но у нас бывали такие случаи.

Происходили ли в вашей области в последнее время какие-либо научные прорывы, которые уже принесли хорошие результаты?

Большая тема – это диагностика и радиоизотопное лечение рака предстательной железы. У нас есть новый маркер, диагностика с помощью фтор-ПСМА, которая представляет собой ПЭТ/ КТ-исследование и позволяет гораздо точнее диагностировать рак простаты и наблюдать за терапевтическим эффектом. Кроме того, это позволяет пациенту лечиться лютецием-ПСМА, если исследование, на наш взгляд, является позитивным, то есть раковые очаги экспрессируют ПСМА. Лечение лютецием-ПСМА – относительно новый метод, который легко переносится и дает стабилизирующий эффект. В данный момент проводятся исследования 3-й фазы, и в широком масштабе предпринято все, чтобы увидеть, насколько хорошо оно фактически действует.

В таком случае при раке простаты хирургического вмешательства больше не потребуется?

Все-таки потребуется. Конечно, некоторым пациентам действительно не нужен оперативный подход, и они находятся под наблюдением, но более точный ответ на эту тему могут дать, конечно же, онкологи. Однако тем, кто перенес операцию и чье заболевание стало кастрационно-резистентным, мы можем впоследствии предложить вариант лечения лютецием-ПСМА. В том случае, если и вторая линия лечения больше не помогает.

Если в порядке диагностики в организм вводятся «умные молекулы», то с помощью чего вы отслеживаете их скопление в критических областях?

Камера напоминает компьютерный томограф, но к ней добавлена существенная часть, а именно позитронно-эмиссионная томография. Так сказать, две камеры в одной: одна часть – компьютерная томография, а другая часть позволяет увидеть, куда переместилась «умная молекула». Физика, лежащая в основе этого, довольно сложна, и я не буду здесь ее объяснять, но камера показывает нам метаболические изменения, происходящие в организме и клетках. В результате мы обнаруживаем раковые клетки заблаговременно, потому что анатомические изменения, видимые на компьютерной томографии или в магните, возникают позже. Нашим большим преимуществом как раз и является выигрыш во времени. Через 30–40 минут после введения пациенту маркера мы помещаем его на стол для исследования и при помощи ПЭТ/КТ точно отслеживаем, где этот маркер скопился.

В случае агрессивного рака метастазы могут находиться далеко от исходного очага. Вы исследуете все тело?

Да, именно так, с головы до пят. Например, в случае рака кожи важно обследовать все тело, потому что метастазы меланомы могут располагаться даже в глазу или печени, даже если исходный очаг находится на пальце ноги. Это также верно и для других видов рака, поэтому чрезвычайно важно обследовать все тело.

Удаленных метастазов может быть много, и они могут быть очень маленькими, поэтому хирургический метод может не помочь. Здесь вступаете в дело вы со своим радиологическим методом, чтобы нейтрализовать метастазы. Насколько это эффективно?

Нужно все же говорить о конкретных случаях. В контексте рака предстательной железы значительную часть работы предварительно выполняют онкологи. Они пробуют разные методы лечения, и только когда системная и гормональная терапия себя исчерпают, пациента направляют к нам. Однако все зависит от конкретного расположения ракового очага.

Это представляется очень эффективным и новаторским методом лечения, но вы неоднократно подчеркиваете, что это крайняя мера. Почему его не практикуют до других методов?

Это хороший вопрос, и ответ базируется на доказательных фактах. Исследования третьей фазы, демонстрирующие эффективность наших методов лечения и их влияние на общую выживаемость, все еще продолжаются. Вполне вероятно, что в будущем появится новая информация, которая позволит нам предлагать людям наши методы лечения уже раньше. Однако сегодня мы должны учитывать научную доказательную базу.

Региональная больница тоже участвует в этих исследованиях?

Отделение ядерной медицины в настоящее время не участвует в каких-либо клинических испытаниях, но косвенно это делают все центры по всей Европе. Ядерно-медицинские методы лечения применимы также таким образом, что пациент не принимает непосредственного участия в клиническом испытании, но существует такая программа, как compassionate use (сочувственное применение), которая позволяет предлагать пациенту лечение даже вне клинических испытаний. Здесь, конечно, есть определенные нюансы и контекст, которые должны быть учтены.

В случае радиологического лечения всегда актуальны побочные эффекты. Сегодня опасаются даже побочных эффектов вакцины, не говоря уже о более серьезных методах лечения. Что сопутствует вашему лечению?

Побочные эффекты различны, и их имеют практически все лекарства. Просто вероятность их проявления разная. При радиоизотопном лечении побочные эффекты тоже различны и зависят от конкретного вида терапии. Побочные эффекты лечения лютецием-ПСМА, которое мы недавно начали практиковать для лечения рака предстательной железы, очень мягкие. Иногда может произойти небольшое повреждение слюнных желез, и может временно сдвинуться небольшой компонент кроветворения. В случае другого вида лечения побочные эффекты могут быть более серьезными. Тем не менее, все пациенты постоянно находятся в поле нашего зрения, и как только возникает побочный эффект, мы сразу вмешиваемся.

Ядерная медицина видится как гибридная наука, касающаяся и физики, и медицины, и, вероятно, в ней задействованы и другие дисциплины. Чем ваша область отличается от так называемой обычной медицинской специализации, и нужно ли вам быть знакомыми с физикой больше, чем врачам других специальностей?

Да, это правда – и мы, и врачи-радиологи должны знать физику и учитывать ее в своей повседневной работе. И в диагностике, и в лечении. Радиационная безопасность важна как для пациента, так и для персонала. Нам нужно тщательно продумывать свои шаги и действия, чтобы обеспечить безопасность для всех, что также означает, что каждое исследование должно быть показано. Мы обязательно пересматриваем протокол и подбираем соответствующее пациенту нужное количество маркера. Здесь существенно переплетение физики и медицины.

Похоже, что это хороший диагностический метод для выявления рака на ранней стадии. Однако нельзя сказать, что это безопасное исследование. Как найти правильный баланс, чтобы, с одной стороны, обнаруживать опухоли как можно раньше, а с другой стороны, обеспечивать безопасность пациента?

Важен контакт между лечащим врачом пациента и радиологом или врачом ядерной медицины. Для каждого исследования должны иметься показания, и каждому исследованию свое место и время, когда и в каком контексте его проводить. Информация, которой обмениваются врачи, чтобы назначить нужное исследование нужному пациенту, крайне важна. В нашем центре, в отделении ядерной медицины, наши врачи все перепроверяют, чтобы все совпадало. Если в ходе исследования возникает подозрение, что протокол исследования нужно изменить, очень важно, чтобы врач вовремя вмешался и получил надлежащий результат.

Что касается рака груди, то во многих странах мира, в том числе в Эстонии, проводятся скрининги, на которые людей приглашают по году рождения. Для рака простаты не найдено ни одного хорошего метода скрининга, потому что, хотя тест ПСА м проводится, он все чаще подвергается критике. Разумно ли было бы включить ядерную медицину в общий скрининг?

Я считаю, что нет, имея в виду радиационную безопасность. Наши исследования все же предназначены для того, чтобы диагностировать распространение болезни или оценивать эффект лечения. Это определенно не метод скрининга.

Эта область быстро развивается. Ожидаете ли вы, что в ближайшие 3–5 лет в вашей практике появятся инновации?

Предсказание будущего, конечно, неблагодарное занятие, но чего мы с нетерпением ждем – это результатов исследования 3-й фазы. Они позволили бы обратиться в Больничную кассу за более широким финансированием этого метода лечения, чем это делается сегодня. В настоящее время пациенты получают лечение только при поддержке фонда лечения рака. Благотворительность, конечно, важна, но здесь должна быть и государственная поддержка, чего нельзя добиться до получения результатов исследования 3-й фазы. Одна из перспектив на будущее по-прежнему заключается в расширении применения лечения лютецием-ПСМА и, надеюсь, и других методов радиоизотопной терапии. Не берусь прогнозировать новый прорыв в течение несколько лет, но он может произойти весьма внезапно. Дело в том, что все центры ядерной медицины в Европе, Соединенных Штатах, Австралии и других странах занимаются исследованиями сами по себе. Совершенно не исключено, что через несколько лет на конгрессе будет объявлено о разработке совершенно нового метода лечения и мы услышим об этом на международных мероприятиях.

Вы упомянули о финансировании, и я так понимаю, что это довольно дорогой метод. Как это можно сравнить со «стоимостью» хирургической операции?

Я не тот человек, чтобы говорить о деньгах, но эти вещи несравнимы ни по цене, ни по содержанию. В списке услуг Больничной кассы наши услуги доступны по справедливой цене, которую Больничная касса рассчитывает и устанавливает самостоятельно. Так что финансовую сторону я бы не хотела комментировать.

Однако в случае новых методов лечения финансирование, безусловно, важно, чтобы эти деньги можно было быстро получить. Подобная ситуация отмечается и в онкологии, и в системной терапии, где имеются довольно эффективные лекарства, но они, опять же, находятся где-то в исследованиях 3-й фазы, и финансирования в настоящее время нет. Но это не означает, что препарат менее эффективен. Это просто вопрос времени, когда подтянутся научная доказанность и финансирование. Точно так же и в ядерной медицине.

Текущая эпидемия COVID продемонстрировала десятикратное увеличение нормальной скорости исследований, и это может повлиять и на темпы будущих исследований. Отмечаются ли уже в научном мире подобные ускоряющие факторы?

Я лично этого не замечала, но очень хотела бы это увидеть. Создание научной базы и бюрократические процедуры действительно можно было бы ускорить. Главный акцент здесь действительно делается на сотрудничестве между различными центрами, и отрадно видеть, что все больше центров ядерной медицины по всей Европе сотрудничают между собой, в отличие от того, что было 15 лет назад.