Borrelioosi ehk Lyme tõbi – salakaval haigus

Regionaalhaigla infektsioonikontrolli talituse juhataja dr Mait Altmets rõhutab, et borrelioosi ehk Lyme tõve diagnoosimine algab kliinilise pildi hindamisest ja alles seejärel tuleks vajadusel teostada laboratoorsed uuringud. Artikkel ilmus Meditsiiniuudistes.

Milline on borrelioosi ehk Lyme´i tõve haiguspilt?

Haigus avaldub klassikaliselt nahalööbena (erythema migrans), tavaliselt puugi hammustuskohas. Lastel võib lööve olla ka mitmes lokalisatsioonis. Enamasti on lööve >5cm suurune roosakas-punetav laik, mis võib keskelt olla heledam. Lisaks eelnevale võib põhjustada liigespõletikku, kesknärvisüsteemi infektsiooni, müoperikardiiti või äkki tekkivat I–III astme atrioventrikulaarset blokaadi.

Teised avaldumisvormid on harvaesinevad, näiteks silmahaaratus, krooniline atroofiline akrodermatiit või lümfotsütoom. Silmahaaratuse korral võib olla kliiniliselt tegemist konjunktiviidi, uveiidiga. Lümfotsütoom avaldub  valutu sinakaspunase sõlme või laiguna tavaliselt kõrvanibu, rinnanibu piirkonnas. Lümfotsütoomi esineb rohkem lastel. Kroonilisele atroofilisele akrodermatiidile on iseloomulik lillakas-punane nahk jäsemete sirutuspindadel. Lööve võib progresseeruda ja välja kujuneda naha atroofia, esineda võivad ka sklerodermaalseid muutused.

Kui suur on risk nakkus saada?

Nakatumisrisk sõltub puugiga kontaktis oleku kestusest. Risk suureneb, mida kauem on puuk nahas olnud, aga paraku võib nakatuda ka lühiajalise kokkupuute korral.

Kas borrelioosi kulgu võivad mõned haigused raskendada? Näiteks kui inimene põeb mõnda kroonilist haigust?

Muude kaasuvate haiguste korral ei ole kirjeldatud, et borrelioos kulgeks raskemalt või kaasneks rohkem tüsistusi.

Kuidas borrelioosi diagnoositakse?

Borrelioosi diagnoos põhineb kliinilisel pildil. Laboratoorsed uuringud abistavad diagnoosi kinnitamisel, kuid infektsiooni ei saa diagnoosida vaid laboratoorsete testide alusel. Kliinilises praktikas kasutatakse seroloogiat ning enamikes ravijuhendis on soovitatud kasutada kaheastmelist diagnostikat ehk skriiningtesti ning selle tulemuse kinnitamiseks kinnitavat testi.

Näiteks ainult IgM tüüpi Borrelia antikehade püsimine >6 nädalat viitab valepositiivsele tulemusele, mille põhjuseks või olla ristreaktsioon. Antikehade tase võib ravijärgselt püsida kõrgel tasemel aastaid ja see ei ole uue ravi määramise aluseks.

Millised on ravivõimalused ja millist raviskeemi tavaliselt kasutatakse?

Borrelioos on hästi alluv antibiootikumravile ning reeglina piisab ühekordsest piisava pikkusega ravist. Ravi pikkus sõltub avaldumisvormist. Tavaliselt on esmavalikus suukaudsetest ravimitest doksütsükliin 100mg 2 korda ööpäevas või amoksitsilliin 500mg 3 korda ööpäevas (alternatiiviks on asitromütsiin 500mg ööpäevas), neuroborrelioosi ravis kasutatakse tseftriaksooni 2g ööpäevas. Lastel tuleb annused kohandada vastavalt kehakaalule. Alla 8-aastastel lastel ei tohi doksütsükliini kasutada, sest neil on risk hammaste värvimuutuste tekkeks. Doksütsükliin põhjustab ka fotosensibilisatsiooni, millega suureneb päikesepõletuse oht, seega ei ole soovitatav doksütsükliinravi ajal päevitada ega käia solaariumis.

Rõhutamist vajab, et kui patsient on saanud adekvaatse ravi ning selle järgselt siiski sümptomid püsivad, ei ole korduvate antibiootikumi ravikuuride määramine põhjendatud. Pigem tuleks edasises keskenduda diferentsiaaldiagnostiliselt teistele võimalikele põhjustele.

Millised on võimalikud tüsistused?

Enamik haigeid paraneb üsna kiiresti, kuid mõnedel patsientidel võib täielik paranemine võtta kuid. Harvadel juhtudel, kui neuroborrelioosi diagnoos on hilinenud, ei pruugi neuroloogilised ärajäämanähud täiesti kaduda – nt püsib  n. facialis’e parees, kuulmislangus, ataksia, kognitiivsed häired.

Kas entsefaliidi vaktsiinist ei ole borrelioosi ennetamisel mingit abi?

Puukentsefaliidi vaktsiin borrelioosi ennetada ei aita, kuid on Eestis kindlasti soovitatav. Borrelioosi vastu on vaktsiini arendustööd käimas, kuid hetkel puudub info, kas ja millal see reaalselt kasutusse võiks jõuda.

Millal perearst peaks konsulteerima kõrgema etapi raviasutusega?

Kui kahtlustatakse neuroborrelioosi või müokardiiti, siis on tavaliselt vajalik lisauuringutega kahtlust kinnitada. Samuti võib konsulteerida, kui kahtlustatakse mõnd harvaesinevat seisundit nagu silmahaaratus või lümfotsütoom.

Mida peaksid perearstid veel teadma borrelioosist?

Oluline oleks meenutada, et borrelioosi diagnoos algab kliinilise pildi hindamisest ja alles seejärel tuleks vajadusel teostada laboratoorsed uuringud mitte vastupidi. Seroloogiliste testide tulemuste tõlgendamisel tuleb arvestada, et puugirohketes piirkondades, sealhulgas Eestis, on paljudel inimestel olemas borreeliavastased antikehad veres, ilma et nad teadaolevalt põdenud oleks. Antibiootikumraviga antikehade olemasolu me mõjutada ei saa.

Kas borrelioosi puhul on levinud ka mõned n-ö valearusaamad või müüdid?

Tihtipeale keskendutakse laboratoorsetele analüüsidele arvestamata patsiendi kaebusi või korratakse antibiootikumravi korduvalt, sest kaebused püsivad. Sellisel juhul tuleks kindlasti haigusjuhtu uue pilguga hinnata ning küsida, kas on üldse tegemist borrelioosiga. Puukidega levivaid haigusi on mitmeid ning samuti võivad sarnaseid sümptomeid põhjustada ka mitteinfektsioossed haigused.

Murekohad on arstidel ülemaailmselt samad ning lisaks eestikeelsetele artiklitele võib kasuks tulla viimasel paaril aastal USA ning Prantsusmaa infektsioonhaiguste arstide koostatud ravijuhistega tutvumine, kus on antud ka teadmistepõhised soovitused, mida teha või mida mitte teha.

Lyme neuroborrelioos

Neuroborrelioosi sümptomitest ja diagnoosimisest räägib Regionaalhaigla neuroloog dr Viiu-Marika Rand.

Kuidas avaldub neuroborrellioos ning mis on selle sümptomid?

Neuroborrelioos (NB) on närvisüsteemi infektsioon, mida põhjustab spiroheet Borrelia burgdorferi. Neuroloogilised sümptomid tekivad tavaliselt  1-12 (sagedamini 4-6) nädalat peale puugirünnet. Ainult 40-50% patsientidest on märganud puuki ja vaid 20-30%-l on esinenud Erythema migrans.
95% juhtudest klassifitseeritakse varaseks neuroborrelioosiks (neuroloogiliste sümptomite kestus < 6 kuud), mille puhul esineb tavaliselt kraniaal-, spinaal- või perifeersete närvide kahjustus koos meningiidiga, harvem entsefaliit ning  5% juhtudest avaldub hilise neuroborrelioosina (sümptomite kestus >6 kuu, võib olla aastaid) ja sel juhul esinevad kroonilised perifeerse või kesknärvisüsteemi kahjustused.

Millal peaks kahtlustama neuroborrelioosi?

Sellele annavad vastuse anamnees ja kliiniline pilt. Kindlasti tuleb tutvuda patsiendi eelneva elukorraldusega, et välja selgitada võimalik kokkupuude puugiga, näiteks tubase ja lamaja haige puhul on puuginakkus ebatõenäoline. Kui patsiendil on ebaselged neuroloogilised sümptomid ja vereanalüüsis antikehad positiivsed, siis tuleks konsulteerida neuroloogiga või erakorralise olukorra puhul suunata patsient EMO-sse. Varase neuroborrelioosiga kaasneb enamasti peavalu, jäsemevalu, subfebriilne palavik või üldine halb enesetunne.

Kas neuroborrelioosile on veel midagi iseloomulikku, millised on probleemid diagnoosimisel?

Sageli jääb puuk inimestel märkamata ja erüteemi esineb Euroopas harva. Antikehade teke võtab aega 4-6 nädalat, aga haigus võib avalduda juba varem, siis on meil seronegatiivne patsient ja vajadusel peab antikehade testi kordama.  Või vastupidi, antikehad on olemas, aga puudub iseloomulik kliiniline pilt. Siis on tegemist seropositiivse tervega. Ka siin on mitmeid põhjuseid. Nakatumine ei tähenda alati haigestumist, ainult 10-15 %-l ravimata juhtudest areneb neuroborrelioos, osad tüved on inimesele kahjutud. Endeemilises piirkonnas on seropositiivseid 18% erialakirjanduse andmetel. Samuti võivad antikehad  veres püsida aastaid peale ravi.