Nukleaarmeditsiinis põimuvad arstiteadus ja füüsika

Nukleaarmeditsiin on arstiabi valdkond, mis kasutab väikeses koguses radioaktiivset ainet erinevate haiguste, sealhulgas vähi, südamehaiguste, seedetrakti, endokriinsete ja neuroloogiliste häirete ning muude organismis esinevate kõrvalekallete diagnoosimiseks ja raviks. Mis aga peitub keerulise termini taga ja kuidas ravimeetod toimib? Kas nukleaarmeditsiini näol on tegemist alternatiiviga onkokirurgiale? „Tervisepooltunnis” on külas Regionaalhaigla nukleaarmeditsiini osakonna juhataja dr Ilona Muoni.

https://soundcloud.com/regionaalhaigla/tervisepooltund-episood-55-nukleaarmeditsiinis-poimuvad-arstiteadus-ja-fuusika

Saade on kuulatav ka Spotify keskkonnas: https://open.spotify.com/show/5KySGcL5lfjrZe29fnXDBQ

Millega tegeleb nukleaarmeditsiin ja kuidas seda kasutatakse?

Kui proovida lihtsalt selgitada, siis kasutame „tarku molekule”, mille märgistame ära väikese koguse radioaktiivse ainega. Need molekulid süstitakse või antakse patsiendile kapsli kujul. „Tark molekul” viib märgistatud radioisotoobi just nendesse kohtadesse, kuhu me tahame, et ta koguneks ja saame seda kasutada raviotstarbel. Kui me märgistame aine ja kasutame „tarku molekule” diagnostilisel eesmärgil, siis saame kaamerate abil vaadata, kuhu aine koguneb ja mis kehas toimub. Me tegeleme molekulaardiagnostikaga ehk saame ainevahetuslikul tasandil teada, mis protsessid organismis toimuvad ja jälgida haiguse käitumist.

Tihti on probleemiks see, et uuringute käigus jäävad kasvajad või nende siirded avastamata. Kas teie diagnostika abil on võimalik iga viimne kui kasvajarakk üles leida?

Tõsi ta on. Me suudame diagnoosida üsna suurt hulka erinevaid kasvajaid. Märkaineid, mille abil diagnoosime, tuleb pidevalt juurde. Iga aasta toob meile mõne uue märkaine ja tänu sellele saamegi vähihaiguseid varasemalt diagnoosida.

Millistel juhtudel on molekulaardiagnostikat tarvis ja kui palju patsiente täna seda saab?

Meie majas on nukleaarmeditsiinilised uuringud väga sageli kasutatavad. FDG-PET uuring on paljude kasvajate puhul informatiivne ja onkoloogid saadavad järjest enam patsiente nendele uuringutele. Kui varasemalt mainisin, et me kasutame märkaineid mitte ainult vähidiagnoosiga patsientidel, siis ka neid uuringuid tuleb iga aastaga juurde.

Onkoloogias on sageli probleemiks see, et kasvajat on kirurgiliselt keeruline kätte saada. Kas on asukoht raskesti ligipääsetav või on siirded nii mikroskoopilised, et tavakirurgia meetod ei aita. Kuidas nukleaarmeditsiin appi tuleb?

Meie suur eelis ongi see, et ravimeetod on mitteinvasiivne. Meie ravim - märgistatud radioisotoop koos „targa molekuliga“ - suundub kõikidesse vähirakkudesse üheaegselt. Meie ravimeetodid tulevad kasutusele üldjuhul siis, kui esimese ja teise liini ravid on ennast ammendanud ja kahjuks patsiendi haigus endiselt progresseerub. Meie maja praktika näeb ka ette, et kõik haigusjuhud arutatakse konsiiliumis läbi. Kui kõik kolleegid on ühel meelel, et nukleaarmeditsiiniline raviprotseduur on vajalik, siis me seda ka pakume. Efektiivsus sõltub konkreetsest ravimetoodikast. Põhiline, mida me taotleme, on haiguse stabiliseerimine. Kuratiivset ehk tervistavat ravi me pakkuda ei saa. Teine oluline aspekt on see, et elukvaliteedi parandamine on meie jaoks väga oluline. Taotleme seda, et patsient tunneb vähem valusid või kaovad valud sootuks.

Te mainisite, et nukleaarmeditsiin tuleb käiku juhul, kui esimese ja teise kategooria meetodid enam ei tööta. Tekib küsimus, miks ei kasutata nukleaarmeditsiini esimese variandina?

Kahjuks see niimoodi ei ole. Kirurgia on ikkagi kuldne standard. Mida vähem leidub kehas kasvajakude, seda lihtsam on ravi lisandmeetoditega. Ehk kirurgial on väga oluline roll ja see jääb nii olema ka tulevikus. Sama käib süsteemravi kohta. Meie ravi annab lisavõimaluse. Teaduspõhisus ütleb ikkagi, et esmalt tuleb katsetada esimese ja teise raviliiniga. Teaduspõhisus aga täieneb pidevalt ja hetkel on käimas uuringud, kas tasub nukleaarmeditsiinilist ravi tuua ettepoole.

Kas saate tuua oma praktikast konkreetseid näiteid vähivormidest või patsiendilugudest, kus olete saavutanud häid tulemusi?

Meil on ajalooliselt hästi juurdunud radiojoodravi kilpnäärmevähi puhul ja kasutanud oleme seda aastakümneid. Antud kontekstis võib öelda, et radiojoodravi on isegi tervistav ravi, sest patsientide elulemus pärast ravi on võrreldav inimestega, kellel seda haigust üldse ei ole. Loomulikult on eelduseks edukas operatiivne sekkumine ja endokrinoloogide jälgimine.

Tegeleme ka harvikhaigustega, neuroendokriinsete kasvajatega ning luteetsiumravi on andnud väga hea stabiliseeriva tulemuse. Kuratiivset toimet esineb harva, kuid on meie majas samuti ette tulnud.

Kas teie valdkonnas on viimasel ajal uusi teaduslikke läbimurdeid toimunud, mis on juba häid tulemusi andnud?

Suur teema on eesnäärmevähi diagnostika ja radioisotoopravi. Meil on olemas uus märkaine, floor-PSMA uuring, mis on PET/KT uuring ja võimaldab eesnäärmevähki palju täpsemalt diagnoosida ja selle raviefekti jälgida. Samuti võimaldab see pakkuda patsiendile luteetsium-PSMA ravi, juhul kui uuring on meie mõistes positiivne ehk vähikolded ekspresseerivad PSMA-d. Luteetsium-PSMA ravi on suhteliselt uus ravimeetod, mis on kergesti talutav ja annab stabiliseeriva efekti. Hetkel käivad 3. faasi uuringud ning kõik on suurelt ette võetud, et vaadata, kui hästi ta tegelikult toimib.

Kas sellisel juhul eesnäärmevähi puhul kirurgilist sekkumist polegi enam vaja?

Ikka on vaja. Muidugi osade patsientide puhul pole tõesti operatiivset lähenemist tarvis ja neid jälgitakse, kuid sellel teemal oskavad onkoloogid kindlasti täpsema vastuse anda. Neile aga, kes on opereeritud ja kelle haigus on muutunud kastratsioonresistentseks, saame hiljem pakkuda luteetsium-PSMA ravimeetodit ühe variandina. Juhul kui ka teise liini ravi enam ei tööta.

Kui diagnostika korras viiakse organismi „tarku molekule”, siis mille abil jälgite te nende kogunemist kriitilistesse kohtadesse?

Kaamera meenutab kompuutertomograafi, kuid tal on üks suur osa juures ehk positron-emissioon tomograafia. Nii-öelda kaks kaamerat ühes: üks on kompuutertomograafia ja teine osa võimaldab näha, kuhu „tark molekul” liikus. Füüsika seal taga on küllaltki keeruline ja seda ma siin seletama ei hakka. Kaamera aga näitabki meile kehas ja rakkudes toimuvaid ainevahetuslikke muutuseid. Tänu sellele saame varasemalt vähirakud kätte, sest anatoomilised muutused, mida nähakse kompuutertomograafias või magnetis, tekivad hiljem. Meie suur eelis ongi ajaline võit. Kui aine on inimesse süstitud, siis 30-40 minuti pärast paneme patsiendi uuringulauale ja PET/KT-ga vaatame täpselt järgi, kuhu aine kogunes.

Agressiivsete vähivormide puhul võivad siirded algkoldest kaugel asuda. Kas te vaatate üle kogu keha?

Jah, täpselt nii see on, pealaest jalatallani. Näiteks nahavähi puhul ongi oluline üle vaadata kogu keha, sest melanoomi siirded võivad asuda ka silmas või maksas, isegi kui algkolle on varba peal. See kehtib ka teiste vähkkasvajate puhul, seega ongi kogu keha uuring ääretult oluline.

Kaugsiirdeid võib olla palju ja nad võivad olla väga väikesed ehk kirurgiline meetod ei pruugi aidata. Siin asutegi töösse teie oma radioloogilise meetodiga, et siirdeid neutraliseerida. Kui efektiivne see on?

Peame ikkagi rääkima konkreetsetest juhtudest. Eesnäärmevähi kontekstis teevad onkoloogid suure osa tööst enne ära. Nad proovivad läbi erinevad ravimeetodid ning kui süsteem- ja hormoonravi end ammendavad, alles siis suunatakse patsient meile. Kõik sõltub aga konkreetsest vähipaikmest.

Tundub aga, et tegemist on väga efektiivse ja uuendusliku raviga, samas olete korduvalt rõhutanud, et tegu on viimase võimalusega. Miks seda enne teisi meetodeid ei praktiseerita?

See on hea küsimus ja asi taandub tõenduspõhisusele. Kolmanda faasi uuringud, mis tõestaksid meie ravimeetodite efektiivsust ja mõju üldelulemusele, on alles käimas. Tõenäoliselt toob tulevik uut informatsiooni, mis võimaldab meie ravimeetodeid juba varem inimestele pakkuda. Tänasel päeval peame aga võtma arvesse teaduspõhisust.

Kas Regionaalhaigla osaleb samuti nendes uuringutes?

Nukleaarmeditsiini osakond ei osale hetkel üheski kliinilises uuringus, kuid kaudselt teevad seda üle Euroopa kõik keskused. Nukleaarmeditsiinilised ravimeetodid on kasutatavad ka sel moel, et patsient ei osale otseselt kliinilises uuringus, kuid on olemas programm nagu compassionate use ehk abistav programm, mis võimaldab pakkuda patsiendile ravi ka väljaspool kliinilisi uuringuid. Seal on muidugi teatud nüansid ja kontekst, mis peavad olema täidetud.

Radioloogilise ravi puhul on alati teemaks kõrvaltoimed. Tänapäeval kardetakse isegi vaktsiini kõrvaltoimeid, rääkimata tõsisematest ravimeetoditest. Millised kaasnevad teie ravimetoodikaga?

Kõrvaltoimeid on erinevaid ja need on olemas praktiliselt kõikidel ravimitel. Lihtsalt tõenäosus nende avaldumiseks on erinev. Ka radioisotoopravi puhul on kõrvaltoimed erinevad ja sõltuvad konkreetsest ravist. Eesnäärmevähi ravi puhul kasutatava luteetsium-PSMA ravi, mida hiljuti tegema hakkasime, kõrvaltoimed on väga leebed. Vahest võib tekkida väike süljenäärmete kahjustus ja väike komponent vereloomes võib ajutiselt nihkesse minna. Teise ravi puhul võivad kõrvaltoimed olla tõsisemad. Ent kõik patsiendid on pidevalt meie vaateväljas ja sekkume kohe kui kõrvaltoime peaks avalduma.

Nukleaarmeditsiin näib olevat hübriidteadus füüsika ja meditsiini vahel ning ilmselt on kaasatud muidki distsipliine. Mille poolest erineb teie ala n-ö tavalisest arsti erialast ja kas peate end rohkem füüsikaga kurssi viima, kui teiste erialade puhul?

Tõsi ta on, nii meie kui kiiritusravi arstid peame olema füüsikaga kursis ja võtma seda arvesse oma igapäevases töös. Nii diagnostikas kui ravis. Kiirgusohutus on oluline nii patsiendi kui personali kontekstis. Peame oma sammud ja tegevused hästi läbi mõtlema, et tagada ohutus kõigi jaoks, mis tingib ka selle, et iga uuring oleks näidustatud. Vaatame kindlasti ka üle protokolli ning vastavalt patsiendile valime õige märkaine koguse. Füüsika ja meditsiini põimumine on siin oluline.

Tegemist näib olevat hea diagnostikameetodiga, millega avastada varajases staadiumis vähki. Samas ei ole tegemist ohutu uuringuga. Kuidas leida õige tasakaal, et ühest küljest võimalikult varakult kasvajad avastada ja teisalt tagada patsiendi ohutus?

Tähtis on suhtlus patsiendi raviarsti ja radioloogi või nukleaarmeditsiini arsti vahel. Iga uuring peab olema näidustatud ja igal uuringul koht, millal seda teha ning mis kontekstis. Informatsioon, mida arstid vahendavad, et õige uuring õigele patsiendile saaks, on ääretult oluline. Meie keskuses, nukleaarmeditsiini osakonnas, vaatavad meie arstid kõik üle, et asjad omavahel klapiks. Kui uuringut teostades tekib kahtlus, et uuringuprotokoll vajab muutmist, siis on arsti roll väga oluline, et ta sekkuks õigel ajal ja tulemus saaks õige.

Rinnavähi puhul on paljudes maailma riikides, sealhulgas Eestis, skriiningud, kus kutsutakse sünniaasta järgi inimesi testima. Eesnäärmevähi puhul pole head skriiningumeetodit leitud, sest ehkki PSA testi tehakse, siis see on järjest suurema kriitika all. Kas nukleaarmeditsiini oleks üldrahvalike skriiningute puhul mõistlik kaasata?

Usun, et mitte, pidades silmas kiirgusohutust. Meie uuringud on ikkagi selleks, et haiguse levikut juba diagnoosida või raviefekti hinnata. Tegu ei ole kindlasti skriiningmeetodiga.

Tegemist on kiirelt areneva valdkonnaga. Kas näete, et lähima 3-5 aasta jooksul on teie praktikasse lisandumas uuendusi?

Tuleviku ennustamine on muidugi tänamatu tegevus, ent mida pikisilmi ootame, on ikka 3. faasi uuringutulemused. Need võimaldaksid pöörduda Haigekassa poole, et rahastada seda ravimeetodit palju laialdasemalt, kui tänasel päeval. Praeguse seisuga saavad patsiendid ravi ainult vähiravifondi toel. Heategevus on loomulikult tähtis, aga siin peaks olema ka riiklik tugi, mis ei saa tekkida enne 3. faasi uuringutulemusi. Üks tulevikuvisioon on ikkagi selline, et suureneb luteetsium-PSMA ravide hulk ning loodetavasti ka teiste radioisotoopravide kasutus. Uut läbimurret paari aasta jooksul ma ennustada ei julge, see võib tulla väga äkitselt. Fakt on see, et nukleaarmeditsiini keskused üle Euroopa, USA-s, Austraalias ja mujal nokitsevad kõik omaette teadusarendust. Ei ole üldse välistatud, et paari aasta pärast kongressil teatatakse täiesti uue ravimeetodi väljamõtlemisest ja kuuleme sellest rahvusvahelistel üritustel.

Te mainisite rahastamist ja ma saan aru, et tegemist on küllalt kalli meetodiga. Kuidas saab seda võrrelda kirurgia “hinnaga”?

Mina ei ole õige inimene rahast rääkima, aga need asjad on nii hinna kui sisu poole pealt võrreldamatud. Haigekassa teenuste loetelus on meie teenused olemas õiglase hinnaga, mille Haigekassa on ise läbi arvutanud ja paika pannud. Seega rahalist poolt ma kommenteerida ei tahaks.

Uute ravimeetodite puhul on aga rahastus kindlasti oluline, et see raha kiirelt järele tuleks. Samamoodi nagu onkoloogias ja süsteemravis on olemas üsna efektiivseid ravimeid, aga nad on jälle kusagil 3. faasi uuringutes ja rahastust hetkel taga ei ole. Ent see ei tähenda, et ravim on vähem efektiivne. On lihtsalt aja küsimus, millal tulevad taha ka teaduspõhisus ja rahastus. Täpselt sama on nukleaarmeditsiinis.

Praegune COVID-i epideemia on näidanud uuringute tavapärase kiiruse kümnekordistumist ja vahest on sellel mõju ka edaspidiste uuringute tempole. Kas teadusmaailmas on juba näha sarnaseid protsesse kiirendavaid mõjusid?

Ma isiklikult ei ole seda märganud, küll aga tahaksin seda väga näha. Teadusliku baasi tekitamine ja bürokraatlik menetlemine võiksid tõesti kiireneda. Siin on tõesti põhirõhk koostööl erinevate keskuste vahel ja rõõm on näha, et järjest enam nukleaarmeditsiini keskuseid üle Euroopa teevad koostööd kui 15 aastat tagasi.