Dr Enn Jõeste 54 aastat patoloogina: patoloogia on ainus eriala, kus arstiharidusega inimene ei puutu patsiendiga mitte kunagi kokku

Ei leidu just palju inimesi, kes oma 80. juubelit töökohas vastu võtavad. Uues Tervisepooltunnis on külas teenekas patoloog dr Enn Jõeste, kes tähistab tänavu oma 80. juubelit. Saates jagab ta 54 aastat väldanud arstikarjääri jooksul saadud kogemusi ja mõtteid. Millega puutuvad oma töös kokku patoloogid, milline on nende uurimismetoodika ning kuidas erineb patoloogi töö teistest arstiharudest?

Millised on olnud meeldejäävaimad hetked teie 54 aasta pikkuses arstikarjääris?

Vahest see, et minust üldse patoloog sai, sest arstiteaduskonda astudes 1960. aastal ei olnudki mul ettekujutust patoloogiast või üldse meditsiinist. Kolmandal kursusel, arstiks ettevalmistuse kursusel, kus tuleb haiget uurida, kuulata tema kopsuhingamist ja kehas paiknevate elundite asetust, öeldi, et ma koputan liiga kõvasti ja ei kuule nii südametööd. Pettusin, et ju minust ikka ei saa päris arsti ja otsustasin sellel kursusel hakata hoopis patoloogiks. Sel ajal õppeaineks olev patoloogiakursus oma loengute ja praktikumidega tundus minu sisemise minaga enim kooskõlas olevat.

Te ütlesite, et patoloog ei ole päris arst. Kuidas te seletate tavalisele inimesele, kes on patoloog?

Ei olegi kerge seletada. Üldiselt on tegemist tundmatu erialaga, ma imestan kui vähe teavad arstidest kolleegidki selle töö tegelikkusest. Toreda iseloomustuse töö kohta sain ma mõned aastad tagasi, kui valmistasin amatöörina osakonna juubeli puhul videofilmi ja sain ideid Inglismaal tehtud küsitlusest “Mis on patoloogia?”. Selgus, et inglise tudengid ja rahvas peab patoloogi pisut kurjaks ja omaette tüübiks, kes on introvertne, ebasõbralik ja kelle eriala peetakse tüütuks ja mõttetuks. Noored inimesed arvavad, et meditsiini põhitegevus on ikka patsient ja tema kaebuste leevendamine. Ühesõnaga, üks saamatu inimene. Heade külgedena toodi välja, et talle meeldib inimese siseelundeid uurida, kuid üldiselt on tegu siiski märkamatu inimesega, kelle kohta ei oskagi väga miskit öelda.

Minu teada on tegemist ainsa erialaga, kus arstiharidusega inimene ei puutu patsiendiga mitte kunagi kokku.

Meil on kaks suurt haru, üks on aastatuhandeid tagasi välja kujunenud surnute lahkamine ja teine paarsada aastat vana mikroskoopia. Esimene on anatoomiline lahkamine, mis mõnel maal on ka koos kohtumeditsiini ekspertiisiga ja kus inimese keha ehitust vaadatakse silmaga. See, mis jääb silmale nähtamatuks, vajab mikroskoopi, mis teeb rakkudest suurendusi ning me näeme ehituskividest laotud kude. Nende piltide abil proovime mõistatada rakkude ja kudede tegevust organismis, kas siis normaalses tervise seisundis või haigusseisundis. Need on siis kaks põhilist suunda. Põhiline erinevus tõesti on see, et me patsiendiga kunagi ei kohtu. Meie eriala jääb n-ö väljapoole korruptsiooni, mida tänapäeval kingituste ja muu toomisega pannakse pahaks arstidele. Tänusõnu meie paraku kunagi ei saa.

Mikroskoop teie laual meenutab mulle minu lapsepõlves, 70ndatel Tartus, Maarjamõisa haiglas nähtud sarnaseid mikroskoope. Kui palju on viimase 50 aasta jooksul mikroskoobid arenenud?

Põhimõte on küllaltki samaks jäänud, valguskiir juhitakse prismade, läätsede kaudu vaataja silma, erinevate kiirte lõikumisel tekivad suurendused, mida meie oskame oma ajus ümber töötada või millest teha järeldusi. Minu meelest täiesti geniaalne leiutis ning ta on juba paarsada aastat vastu pidanud.

Vahest on muutunud kuju ja kasutusmugavus. Mõte aga on ikkagi sama: suurendada, et näha täpsemalt ja  kontrastsemalt. Võime arvata, et ka kvaliteet on paranenud, kuid me ei saa kontrollida seda, mida nägid mikroskoobis tolleaegsed patoloogid. Teatavasti üks saksa patoloog Rudolph Irhof pani juba 150 aastat tagasi aluse tsellulaarsele patoloogiale, mis on üles ehitatud rakkudele ja nende korrapärasusele või korrapäratusele. Haiguste põhikirjeldus käib nende rakkude kaudu siiamaani ja selle nägemiseks on meil kas silmad, mis on makroskoopiliselt või nähtavate muutuste kaudu arsti igapäevane uurimismeetod või meil lisauuringuna mikroskoopia.

Tänasel päeval on võimalik ka praktiliselt kõikidest elunditest võtta proovitükke, kasutades mitmesuguseid aspiratsiooni või tangide tüüpi instrumente. Kas ainult rakke, mille uurimist kutsutakse tsütoloogiliseks uuringuks või kudesid, mida kajastab histoloogia.

Murekoht võib olla see, et kui tava- või patoanatoomias võivad olla silmaga nähtavad elundite muutused, siis proovitükk on olematult väike ja meie töö võib tunduda nagu läbi lukuaugu vaatamine. Me ei näe mitte tervikut, vaid pisikest osa ja arvestades kaasaja seisukohta, et patsiendile ei tohi teha haiget või valmistada ebamugavust, on tükkide mõõdud aastate jooksul aina vähenenud ja meie töö muutunud keerulisemaks.

Kas diagnostika on samuti ajas paremaks ja täpsemaks muutunud?

Eks me loodame, et oleme täpsemaks muutunud, kuid vaadates 100 aastat tagasi kirjutatud raamatuid, näeme, et põhilised haigused - ülesehitus ja joonised - on küllalt lähedased tänastele. Lisandunud on uusi meetodeid, kuid olemus on ometi samaks jäänud. Me peame kudesid ja rakke värvima, sest nad on värvitud, v.a punaveri, mis on arusaadavalt punane. Kudede värvimiseks on väga pikka aega kasutatud sama meetodit, mida võib tõesti geniaalseks lugeda: hematoksüliin- eosiinmeetod, mis värvib rakutuumad siniseks ja rakumahla ehk tsütoplasma roosakaks, nüansina on erinevatel kudedel erinevad värvitoonid. Nii on nad meile silmaga eristatavad. Klaas või preparaat annab selle koeprooviga meile 80-90% diagnoosist, mida kliiniline tavameditsiin anda ei suuda. Kõik lisandid, mida tänapäev toonud on - erinevad värvimismeetodid, immunohistokeemia, vähem kasutatav elektronmikroskoop jm - toovad juurde täpsust. Tasapisi kvaliteet ehk paraneb, saame teravama pildi, kuvada ekraanil, vahendada interneti kaudu. Raske on aga progressiooni hinnata, sest haiguste olemus on endiselt samaks jäänud. Jätame raviküsimused välja, sest patoloog ei ole spetsialist, kes raviga tegeleb. Meie töö on väga individuaalne, sest puutume ainsana preparaadi või lahanguga kokku. Loomulikult võime kaastöötajatelt nõu küsida, kuid julge arvamus ja otsustusvõime on meil vajalikud jooned. Raviarst ei pruugi meiega ühel nõul olla ja arvata teisiti, kuid meie roll on diagnoosil küllalt tähtis.

Patoloogid pole populaarse eriala esindajad, kellega suhelda või asju arutada. Me asume kusagil eraldi äärealadel. Siin aga peitub ka suur eelis ja me võime öelda, et vanad patoloogid on olnud päris targad, kui mõtleme, et üldiselt on lihtsam omada haiguse kohta mitut arvamust. Rolli mängibki töös vajalik otsustusjulgus ja suveräänsus, mille garanteerib vabadus teistest mõjutustest. Üks inimene paneb kokku lõppresümee diagnoosi kontrolliks ja selgitamaks, miks inimene suri. Sama on histoloogilise preparaadi vaatamisega, tegu on ühe mehe tööga. Kellel see pildi lahtiharutamise oskus on parem, sellel tuleb ka töö paremini välja. Ega siin tegelikult muud “kunsti” ju polegi.

Hiljuti lugesin kunstivõltsingute tuvastamisest rääkivas artiklis, et ehkki tehisintellekt võib abiks olla, teevad inimesed siiski paremaid otsuseid. Huvitav tsitaat tuli kunstieksperdilt, kes suutis tuvastada originaaliga võrratult sarnase koopia ja põhjendas seda lausega, et pilt lihtsalt ei tundunud talle õige. Ka patoloogia valdkonnale ennustatakse tehisintellekti suuremat kaasamist tulevikus, kuidas te sellesse suhtute?

Jah, ma olen seda usku alati olnud, et inimlik äratundmine on midagi muud kui maalide tuvastamine ja lahterdamine, mida robot võib tõesti suuta. Seetõttu ma pole ka telemeditsiini fanaatik. Võib ju katsetada, ent vaid inimesele on iseloomulik tunnetusvõime. Me oleme kõik erinevad, iga preparaat kuulub konkreetsele indiviidile ning siin on vajalik teatud intuitsioon.

Ma ei oska täpselt lahti seletada, kuidas lõppresümee kujuneb, kuid aja jooksul tekib äratundmine. Variatsioone on tohutult ning tasapisi tuleb juurde järjest enam informatsiooni inimesest kui objektist, mida me meditsiinis enda tööna käsitleme. Kogu teabe pinnalt lõppotsust teha suudab vaid inimene.

Juba 30 aastat tagasi nägin ma esimest korda mikroskoobi juurde pandud robotit, kes pidi pilte täpsustama ja lahterdama. Ta võib aidata mehaanilisel mõõtmisel, tabada õiged spektrid või värvid ning selle abil nüansse täpsustada, kuid minu arvates on meditsiin siiski kunst. Olen siinkohal väga tänulik enda kunstnikest esivanematele, kes pärandasid mulle n-ö pildi äratundmise rõõmu ja oskuse värve hinnata. Tänu sellele ongi minu töö meeldiv, mitte ränk kohustus. Kahtlen, et ma muidu nii kaua vastu oleksin pidanud. Näib, et see on mulle lausa sõltuvushaigus, millest lahkuda on kuratlikult raske. Kui sa oled nii pikalt ühe asjaga tegelenud, ei ole kerge ühe päevaga seda läbi lõigata.

Tundub, et töö on teie jaoks ka hobi. On teil nõuandeid noorematele kolleegidele või inimestele üldiselt, kuidas armastatud tööle pühenduda ilma läbi põlemata?

Patoloogia pole hästi võrreldav tänapäeva intensiivse kliinilise tööga, kus on patsiendi uurimine ja palju kiireid otsuseid ning tegusid. Siin on suhteliselt palju vaba aega, et mõelda, et otsida abi raamatutest ja teiste talletatud teadmistest. Seega minul isiklikult läbipõlemistunnet ei ole. Tõsi, töö käib minuga kaasas ka peale päeva lõppu ning küsimus preparaadi või lahangu lõppotsuse kohta võib jälitada pikka aega. Võib-olla see pole päris normaalne, kuid kaasneb tööga. Üldiselt siiski ma ei tunne, et patoloogia inimese läbi põletaks, sest kuigi see on kellast kellani töö, on inimesel endal päris palju otsustusõigust, mida ja kuidas teha.

Oluline on vastutusvõime, oskus kokkuvõtteid teha ja julgus omada arvamust. Seetõttu jääb noorarstidele 4 aastat vältav õppetöö pisut napiks, sest ehkki nad saavad ülevaate, ei teki veel julgust arvata teisiti kui residentuuri juhendaja. See küpsus saabub 10 aasta jooksul, mitte kiiremini, sest pildivaheldus on niivõrd suur ja mitmekesine.

Te ütlesite, et patoloogia tähendab suurt vastutust. Kui tihti aga tuleb teie töös ette eksimusi?

Vigu tuleb paraku tervishoiusüsteemis ja meditsiinis kogu aeg ette ja see on osa meie tööst. Tegemist ei ole täppisteadusega, kus saame midagi mõõta. Inimene on kohastuv “objekt”, kes seisab alati vastu kahjulikele mõjudele ümbritsevas elus, kõik haigused on ju seotud muutuste või ebamugavustega meie keskkonnas. Kohastumuse tase on aga erinev ning me ei saa alati tõestada, kui palju aitas ravi või selle ära jätmine. Erinevate autorite põhjal on arstiabi olulisus lõppsummas 15-20%, enamuse tööst teeb organism. Mida lugeda veaks on alati küsitav. Me kõik loodame, et vigu jääb järjest vähemaks, kuid ees on füsioloogilised piirid, näiteks vananemine.

Teine asi on, et tänapäevased ravivõtted on küllalt agressiivsed ning haigused tahetakse välja ravida kiirelt ja lõplikult. Ent me ei oska määrata, kui palju panustab organism ise, millised on tema võimed ja piirid. Kahjuks pole selleks mõõteriista olemas, et inimeste suutlikkust mõõta. Seetõttu ongi vahel kummaline kuulda raviarsti küsimust, et miks patsient ikkagi suri, kui tehti koostööd kaasaegsete meetoditega, kas keemia- või kiiritusravi kasvajate puhul või abistavad aparaadid, mis hoiavad elutegevust üleval. See ongi suutlikkus, mille piiri me eelnevalt ennustada ei oska. Me võime arvata, et ehk oli see lõikus või aparaat talle liiast, kuid täpset vastust ei leia.

Vananemise puhul on ka tihti inimesel rohkem kui üks haigus ning nende summeerimine on meditsiinis või tavakliinilises praksises küllaltki raske.

Millega armastate tööst vabal ajal tegeleda?

Ma väga eriline või silmapaistev inimene ei ole. Läbi elu aga on jooksnud filmiarmastus, mis sai alguse ülikooli astudes, kui mulle kingiti 80 mm videokaamera. Nii filmilintide kui kaasaegse tehnika abil on sellest saanud kõrvalharrastus, mida olen ka tööl kasutanud.

Samuti on olulisel kohal kodused: abikaasa, kaks poega ja viis lapselast, mis ongi minu igapäevane elu. Varem tegelesin intensiivselt orienteerumisega, kuid teatud hetkel mõistad, et nüüd on vaja peatuda. Võtsin sisetunnet kuulda ja midagi hullu pole juhtunud.

Ei leidu palju inimesi, kes oma 80. juubelit töökohas vastu võtavad. Oskate te anda mõne soovituse, kuidas kõrge eani töövõimet säilitada?

Minul kindlat retsepti selleks anda ei ole, kaldun pigem uskuma, et suur osa on looduse poolt. Meie esivanemad annavad kaasa õiged valgud, mis kaua vastu peavad.

Tasub elada pigem tasakaalukat elu ning mitte minna ekstreemsusteni. Eks enne keskiga ja vanadust on elu intensiivsem, kuid loodusseadused on meile ette antud ning neid piire ei tohiks ületada. Ka toit ja liikumine on olulised, kuid tavaelu on paratamatult ootamatu ja ei ole vaja tekitada ranget režiimi. Vahel tulevad need sakid väljapoole normi, kuid olen oma töös näinud, kui hästi kohastuv on organism. Olles rakke nii palju uurinud, pean ma väga lugu sellest, kuidas nad elavad ja toimetavad, sünnivad ja surevad. Tundub, et siin peitubki kogu iva, pikaealisus ning tervis.

Tagasi vaadates võib öelda, et ma vist ei olegi kunagi töövõimetuslehel olnud ja ka praegu pole põhjust kolleegi juurde minna. Eks pisiasju on ikka, kuid usun, et neidki ei tohi üle võimendada. Kui väikestesse probleemidesse väga kinni jääd, võibki haigus kergemini tulla. Nii et praegu on küll kõik hästi.