Milline haigus on melanoom? Kuidas ära tunda ohtlikke muutusi nahal?

Kauaoodatud päikeselised ilmad on taas kohal ning meelitavad inimesi päikest võtma ja D-vitamiini ammutama. Paraku kaasneb liigse päevitamisega mitmeid terviseriske, neist üks ohtlikumaid on melanoom. Tervisepooltunnis on külaliseks Regionaalhaigla onkoloog-vanemarst dr Kadri Putnik, kes annab nõu kuidas end päikese eest kaitsta ja räägib lahti, milline haigus on melanoom. Kas üldse tasub päevitada? Mille eest päikesekaitsekreemid meid tegelikult kaitsevad? Kuidas hoida silm peal naha pigmendimoodustistel ja ära tunda ohtlikke muutuseid?

Et väljas paistab päike ja inimesed juba kibelevad päevitama, siis on meie tänaseks teemaks päikesega kaasnevad riskid ja melanoom. Minu vestluskaaslaseks on Regionaalhaigla onkoloog-vanemarst dr Kadri Putnik. Mida melanoom endast kujutab?
Melanoom on naha pahaloomuline kasvaja, mis lähtub pigmentrakkudest. Iga nahavähk ei ole kindlasti melanoom, aga ta on üks osa naha pahaloomulistest kasvajatest ja neist kõige agressiivsem. 

Kui sageli melanoomi Eestis esineb?
Just hetk tagasi vaatasin vähiregistri statistikat ning melanoomi esmajuhtusid on aastas 220-250. Kõige rohkem diagnoositakse melanoomi tööealistel inimestel, 45-65-aastaste hulgas. Haruharva leiab seda ka lastel ja päris noortel, ent see risk paraku järjest tõuseb.

Melanoomi puhul on oluline varajane avastamine, samas mõned muretsevad üle, teised jällegi on sünnimärkide jälgimisel hooletud. Kas te oskate anda lihtsaid juhiseid, millal on oluline arsti poole pöörduda ja millal ei tasu liigselt muretseda?
Mina olen ikka soovitanud lihtsat valvsust, et märgata oma nahal toimuvaid muutuseid. Kui inimene sünnib, siis ei ole tal praktiliselt ühtegi pigmendimoodustist, kuid neid tekib igati loomuliku protsessi käigus elu jooksul juurde. Kui aga need muutused hakkavad kuju või suurust muutma, veritsevad, sügelevad ja kihelevad, siis tuleks neile rohkem tähelepanu pöörata ja arstile näidata. 

Olen kuulnud, et vahel soovitatakse ka väga väikeseid sünnimärke eemaldada, kas sünnimärgi suurusel on määrav roll?
Suurus tõepoolest ei mängi erilist rolli. Mõni suur moodustis võib olla täiesti tavaline pigmendimoodustis. Kahtlemata on oluline selle evolutsioon ehk kui moodustis muudab värvi ja läheb tumedaks, mustaks, isegi sinakaks, siis tuleb talle tähelepanu pöörata. Isegi kui moodustis on imeväike. Muutused ei teki üleöö ja neid tuleks märgata, et õigeaegselt arsti juurde jõuda. 

Millised inimesed kuuluvad melanoomi riskirühma?
Ta on küllalt heleda nahaga, tal on tedretähnid ja tal on olnud lapsepõlves palju päikesepõletusi. Riskipatsient põleb päikese käes kiiresti ning läheb punaseks ja roosaks. Ohumärk on ka see, kui perekonnas on juba teada melanoomijuhtumeid. Riskipatsiendid on kindlasti ka need, kellel varasemalt väike melanoom juba diagnoositud on. Samuti patsiendid, kellel on nahal palju erinevaid pigmendimoodustusi, üle 50. Neil soovitatakse korra aastas nahaarsti juures nahka kontrollida lasta.

Kas kord aastas ei või olla liiga harv ehk kas ohtlikud muutused ei või tekkida juba nädalate või kuudega?
Enamasti ikkagi nädalate ja kuudega muutused ei teki. Kui inimene on käinud aasta tagasi arsti juures neid kontrollimas ja poole aasta pärast märkab, et midagi on valesti, siis muidugi ei pea ta hambad ristis ootama, vaid pöördub juba varem. Kui ta käib regulaarselt kontrollis, siis oskab erialaspetsialist ka suuremat tähelepanu pöörata pluss-miinus sünnimärkidele ja kui inimene märkab muutuseid kodus, siis kindlasti on juba aeg arsti juurde minna. 

Melanoomi suur riskifaktor on päevitamine ja mõned arstid ütlevad resoluutselt, et igasugune päevitamine on ohtlik. Samas on meile kui põhjamaalastele päike väga maagiline ja päikese käes viibimisest on raske hoiduda. Kuidas leida kuldne kesktee, et tervist kahjustamata päikest nautida? 
Resoluutne keelamine, et kui päike paistab, siis toast väljuda ei tohi, on minu jaoks vale käitumine. Kindlalt keelatu ahvatleb alati veelgi rohkem tegevusele, nii et see ei ole õige lähenemine. Tuleb olla mõõdukas ja arvestada oma nahaga. Kui see on kergesti põletuv, siis ei tohiks pikalt päikese käes viibida. Kõigile laieneb soovitus vältida päikese käes viibimist kõige eredamal ajal, mis meie kliimas on kella 11-14 vahel.  Mina isiklikult ei soovita inimestel päevitada ehk minna randa, visata lina liivale ja ennast mõlemalt poolt 15 minutit praadida. Ma ei leia, et see mõistlik on. Kui aga kasutada kaitsekreemi ja kaitseriietust ning vältida põletust, siis on värskes õhus viibimine vägagi asjakohane ja annab meile vajaliku D-vitamiini ja antidepressandi. 

Ehk need mitukümmend tuhat inimest, kes ilusa ilmaga Pärnu rannas päevitavad, toimivad valesti?
Onkoloogi seisukohast ei saa ma öelda, et nad õigesti teevad. Kahtlemata need, kes lähevad Pärnu randa peale kella nelja, kui seal on üsnagi hõre, on palju targemad, kui need, kes alates kella 10 või 12 sinna lähevad. Peame ka arvesse võtma, et kõik need mitukümmend tuhat inimest, kes Pärnu rannas päevitavad, ei haigestu ju melanoomi, vaid mõned üksikud neist. Küll aga ei tohiks me unustada, et liigse päevitamisega kaasnevad muidki ebameeldivusi nagu enneaegne naha vananemine ja jämedamad kortsud. 

Kui palju aitavad erinevad päikesekaitsekreemid? 
Tõsi ta on, et päikesekaitsekreem ei vähenda melanoomi tekkeriski. Kui arvestada, et päikesekaitsekreemiga kaasneb ka piltlikult öeldes inimese valvsuse kadumine ning ta viibib päikese käes kauem, siis kaasneb sellega ka naha sügavamates kihtides UV-kiirguse toime. Austraalias, kus elavad väga suured päikesegurmaanid, on tehtud uuringuid ja leitud, et kui päikese käes viibimine on vältimatu, siis peab UV-kaitsega kreem peal olema, kuid eelistatakse kaitseriietust. See kaitseb nahka oluliselt edukamalt.

Kui nüüd inimene päevitab ja määrib end päikesekaitsekreemiga, siis ta nahk ei saa küll päikesepõletust, kuid melanoomioht on suurem, sest ta viibib päikese käes kauem? Mõnes mõttes küll. Ta ei põletu, kaotab valvsuse ja viibib seal kauem. See on diskussiooniküsimus ja ega me kõiki vastuseid ei tea. Kahtlemata peame arvesse võtma ka seda, et päikesekaitsekreemid on erineva kvaliteediga ja ei ole kõik ühesugused. On UVA-kiirgusega, UVB-kiirgusega, on keemilised n-ö blokaatorid ja füüsikalised blokaatorid. Viimased jätavad nahale natuke valge ja hallika jume, sest nad peegeldavad füüsikaliselt UV-kiirguse nahapinnalt tagasi. See jällegi ei meeldi inimestele visuaalselt ning ranna ja vee vahelt käimine hõõrub kaitsekihi maha. Siin on veelgi nüansse, mis võivad kreemi efektiivsust mõjutada. 

Kas rannas päikesevarju all istumine on ohutum tegevus?
Kindlasti on ta ohutum ja kui päikesevarju kogu aeg kaasas kanda ei saa, siis on olemas ka ilusaid kübaraid ja kaabusid.

Teatud riided lasevad UV-kiirgust läbi. Millised riided peaks valima ja kas lühikesed varrukad ja lühikesed püksid on sobivad või peaks kogu keha kaetud olema? Ega me ennast päris skafandrisse panna ei saa. Piirkonnad, mida me ei kata, võiksid olla päikesekaitsekreemiga kaitstud. Meil käib päike ka üsna madalalt, nii et lõunamaal käies tuleb arvestada, et sealne kõrgelt liikuv päike võib hoopis teistsugused piirkonnad ära põletada. Samuti peaks kasutama korralikke päikeseprille, sest silmapõhi võib samamoodi kahjustada saada.
Eriti pööraksin ma tähelepanu laste kaitseriietusele, mida tuleb hoolikalt valida. Väikelastel on juuksed väga hõredad ja nende laia äärega mütsid peaksid olema UV-kiirguse kaitsega, et päikesekiirgust vältida. Öeldakse, et lapsepõlves saadud päikesepõletused on kõige suurem melanoomi tekkerisk üldse. 

Olen kuulnud, et see, mis tegelikult loeb on elu jooksul saadud summaarne päikesekiirgus, mis on isegi ohtlikum kui ühekordne tugevam põletus. Kas see vastab tõele?
Nii ja naa. Kui räägime melanoomist, siis on päikesepõletus see, mis kahjustab ehk päikese UV-kiirgus kahjustab konkreetselt naharakkude DNA-d, midagi läheb viltu ja rakud hakkavad valesti kasvama. Rääkides kroonilise päikesepõletusega inimestest, näiteks põllumehed ja teised, kes igapäevaselt õues päikese käes viibivad, siis neil on suurem risk mittemelanoomsete nahavähkide tekkeks nagu lamerakuline vähk ja basaalrakuline vähk. Need on oluliselt parema prognoosiga, palju lihtsamini ravitavad ja parema elulemusega. 

Kui nüüd teha kokkuvõte, siis päevitamine kui selline on nahatervise seisukohast ebasoovitav. Päikesekaitsekreemist otseselt melanoomi vastu abi pole, ehkki ta aitab nahapõletuse vastu. Parim viis rannamõnudest osa saada on minna peale keskpäeva randa või olla päikesevarju all või kanda pikemaid riideid, mis kaitsevad nahka. Need, kes plaanivad minna suvel randa ja end maas lamades praadida, asetavad end suurde ohtu. Kas minu kokkuvõte oli adekvaatne?
Suures plaanis küll, see oli korralik resümee kõigest räägitust. Lühidalt, kõike tuleb teha mõistlikkuse piirides. 

Räägime veel melanoomi ravist. Erinevalt väga paljudest teistest pahaloomulistest kasvajatest on ta silmale suhteliselt hästi näha. See võiks ju anda lootust, et teda on ka lihtsam avastada. Kuidas on sellega tegelikkuses lugu ehk kui palju melanoome te avastate varajases staadiumis?
Kui veel kord statistikat vaadata, siis üle poole esmajuhtudest on algses staadiumis ehk melanoomid, mille kohta võiks öelda, et nad on diagnoositud õigeaegselt. Ent ka nende seas on patsiente, kellel võib haigus hiljem tagasi tulla või anda juba edasisi siirdeid. Päris 1+1 see ei ole. Ka ei ole teda alati nii lihtne nahalt üles leida, sest tegu on paganama salakavala haigusega. Mõnikord on ka väga kogenud nahaarstil keeruline teda avastada. Sellepärast peakski nahaarsti regulaarselt külastama. Diagnoosi ei panda ka kunagi silmaga peale vaadates, vaid esmalt tuleb nahakolle eemaldada ja mikroskoobi all uurida. Diagnoos tuleb patoloogilt. 

Kui täpselt saab melanoomi diagnoosida luubiga peale vaadates?
Lõpliku diagnoosi saab ikkagi öelda ainult siis, kui kolle on eemaldatud ja mikroskoobi all uuritud. Muul moel saame öelda, et see on kliinilise leiu all kahtlane ja meil on alust kahtlustada melanoomi. Ent melanoomi diagnoosi saab panna ainult patoloog.

Teie juurde jõuavad need haiged, kellele on juba melanoomidiagnoos pandud. Millised on nende väljavaated tämapäevaseid ravivõimalusi arvestades? Kas need on märgatavalt paremad kui näiteks 10 aastat tagasi?
Mina kohtun nende patsientidega, kellel ei ole nii hästi läinud ja melanoom on kaugele arenenud või tagasi tulnud. Minu töökogemus on 12 aastat ja selle aja jooksul on ravi meeletult arenenud. On välja tulnud rida uusi ravimeid, tänu millele patsiendid elavad vaatamata haigusele päris kaua. Selles osas on viimase 10 aasta jooksul tehtud suurt revolutsiooni.

Millised need ravimeetodid on, kui proovida tavainimesele neid lihtsalt selgitada?
Kui lihtsustatult öelda, siis on neid kahte liiki. Üks on sihtmärkravi ehk kui melanoomkasvaja koest on leitud mutatsioon, siis on meil olemas spetsiaalne ravi, mis blokeerib nende rakkude paljunemise, millelt kasvajakoe mutatsioon on. Teine on immuunravi, mida kasutatakse onkoloogias mitte ainult melanoomi, vaid väga paljude kasvajate vormide korral. 2018. aastal osutus see meetod isegi Nobeli preemia vääriliseks. Immuunravi mõjutab inimese enda tsütotoksilisi rakkusid, mis hakkavad kasvajat seestpoolt hävitama.

Kas nende moodsate meetoditega on võimalik inimene täiesti terveks ravida? 
Nende moodsate ravimitega elavad inimesed aastaid. Üldiselt olen väga ettevaatlik lubama, et nüüd on inimene terveks ravitud. Ent mul on üsnagi mitu kaugele arenenud melanoomiga patsienti, kellel igasugused viited haigusele praeguseks puuduvad. Kui me raviga alustasime, siis oli haigust erinevates organites ja praeguseks puuduvad igasugused viited, et seal oleks haiguskoldeid. Nii mina kui patsiendid ei julge end terveks kuulutada, küll aga on nad haigusvabad. Onkoloogias öeldaksegi üldiselt, et paradigma on muutumas. Tegelikult on tegemist kroonilise haigusega, millega saab elada.

Te mainisite teaduse suuri läbimurdeid. Kui võrrelda Regionaalhaiglat maailma tippudega, siis kui suur vahe meil nendega on? Kui kättesaadavad on meile kõige eesrindlikumad meetodid?
Kui võrdleme end teiste Euroopa riikidega, siis väga suur osa innovaatilistest ravimitest on meil siiski kättesaadavad. Küll aga mitte kõik ja sellisel juhul oleme saanud innovatsiooni patsientideni tuua muul moel, kas kliiniliste uuringute raames või vähiravifondiga. Julgen aga väita küll, et nii Regionaalhaiglas kui mujal Eestis töötavad onkoloogid on kõigega hästi kursis. Uutel vahenditel hoitakse alati silm peal ja meie patsientidele pakutakse maksimaalselt innovaatilist ravi.