Uued lahendused ajuinfarkti diagnostikas ja ravis

Uudse lahenduse tulekuga on ägeda ajuinfarkti ravi astunud Regionaalhaiglas olulise sammu edasi. Tänu KT-perfusiooniuuringutele saavad abi ka need patsiendid, kes varem poleks ravi saanud.

Tekst: Evelin Kivilo-Paas

45-aastane naine ärkab hommikul kell 6. Tal on kõnehäire ja parempoolsete jäsemete nõrkus. Ta on magama läinud kell 1 öösel.

Haiglasse saabudes kell 7.37 esineb naisel raske sensomotoorne kõnehäire. Ta ei mõista teiste kõnet ega suuda ka ise rääkida. Tema parempoolsete jäsemete jõudlus on mõõdukalt häiritud ja esineb tundetus. Kiiresti suunatakse patsient uuringule.

Aju kompuutertomograafia (KT) uuring on aktuaalse leiuta. KT-angiograafia näitab vasemal keskmise ajuarteri M1 lõigus trombi, mis veresoone sulges.

KT-perfusiooniuuringu tulemusena selgub, et patsiendil välja kujunenud taaspöördumatu infarktikolle (core) on väike ja päästetavat aju (penumbra) piisavalt. Patsiendi raviks tehakse nii intravenoosne trombolüüs kui ka intraartriaalne trombektoomia. Naine paraneb hästi, haiglast lahkudes on tal vaid vähesel määral alanenud parempoolse labakäe tundlikkus.

„Kuna patsiendi haigestumise algus oli teadmata ja ajast, mil naine oli viimati terve, oli möödunud aeg, mis ei võimaldanud enam trombolüüsi ega trombektoomiat teha, oleks enne perfusiooniuuringu juurutamist jäänud reperfusioonravi protseduurid tegemata,“ tõdeb neuroloogiakeskuse juhataja ülemarst Andrus Kreis.

Möödunud suvest alates aga kasutatakse Regionaalhaiglas ajuinfarkti diagnostikas automatiseeritud KT-perfusiooniuuringuid, mis aitavad sarnases olukorras patsientidel terveneda.

Ravi pikem ajaaken

Traditsiooniliselt on ajuinfarkti raviotsused lähtunud ajakriteeriumist. Efektiivseid ravimeetodeid ajuveresoone sulgumisel tekkiva isheemilise insuldi korral on kasutusel kaks: intravenoosset trombolüüsi on lubatud teha 4,5 tunni ning trombektoomiat (mehaaniline trombi eemaldamine ajuarterist) 6 tunni jooksul alates sümptomite tekkest.

Viimased insuldi teadusuuringud on aga näidanud, et teatud patsientide ravi hilises ajaaknas on tulemuslik. „On teada, et ajuinfarkt kujuneb patsientidel väga erineva kiirusega ja infarktiala areng sõltub eelkõige kollateraalse ehk tagavara vereringe seisundist. Patsientidel, kellel on suuremad kollateraalarterid, kujuneb ajuinfarkt välja aeglasemalt ning ravi saaks teha ka pikemalt, kui traditsiooniline ajakriteerium lubab,“ selgitab neuroloog-vanemarst Siim Schneider.

Perfusiooniuuring on vajalik ägeda ajuinfarktiga patsientide selekteerimiseks, kellele trombolüütiline ravi võib osutuda efektiivseks ka hilisemas ajaaknas.

Hiljutiste kliiniliste uuringute põhjal võib sobilikel patsientidel teha intravenoosset trombolüüsi kuni 9 tundi pärast haigestumist ning trombektoomiat isegi terve ööpäeva jooksul. Selliste raviotsusteni jõudmiseks ei piisa aga tavapärasest kompuutertomograafia uuringust, vajalik on täpsem diagnostika. Perfusiooniuuringud on intravenoosselt süstitud kontrastainega röntgenkompuutertomograafilised uuringud, mis aitavad iseloomustada verevoolu muutusi ajus.
„Automatiseeritud KT-perfusiooni uuring võimaldab kiiresti tuvastada, kui suur peaaju osa on infarktiala ehk pöördumatult kahjustunud kude ja milline on penumbra ehk potentsiaalselt päästetava koe maht,“ täpsustab dr Schneider. „Kui patsiendi penumbra on piisava suurusega, võib talle teha trombolüüsi või trombektoomiat pikemas ajaaknas.“

Ideest teostuseni

Koostöös neuroloogide, radioloogide, inseneride, radioloogiatehnikute ja teiste spetsialistidega sai uudse lahenduse tulekuga uuendatud Regionaalhaigla insuldi ravijuhised, paigaldati automatiseeritud KT-uuringut võimaldav Rapid-tarkvara ning personal läbis põhjalikud koolitused. Ideest teostuseni kulus ligi aasta.

Radioloog-ülemarst Katrin Bakhoffi sõnul tehakse Regionaalhaiglas KT-perfusiooniuuringuid erakorraliselt saabunud patsientidele, kelle insuldi algusaeg on teadmata (nn ärkamisinsuldid) või kellel on insuldi sümptomite tekkest möödas üle 4,5 tunni. „Ravi tulemust mõjutavad mitu faktorit, kuid olulisim neist on patsiendi peaaju veresoonte kollateraalide seisund. Kui raviga õnnestub eemaldada ajuarteri sulgust põhjustav tromb ja taastada verevool piirkonnas, kus ajukude ei ole veel pöördumatult kahjustunud, saame insuldi kujunemist selles piirkonnas ära hoida. Sellisel juhul ei kujune ka püsivat neuroloogilist kahjustust,“ selgitab dr Bakhoff.

KT-perfusiooniuuringute juurutamine võttis aega mitu kuud. Uuringutega alustamine sattus koroonaviiruse esimese laine aega, mistõttu oli üsna suur proovikivi saada kõik inimesed vajalikeks koolituseks ja koosolekuteks kokku.

Tehisintellekti ja arsti koostöö

Uuringute juurutamine algas Regionaalhaiglas insuldihaige käsitluse algoritmi koostamisest multidistsiplinaarses töörühmas, kuhu kuulusid neuroloogid, radioloogid ja menetlusradioloogid. Tõenduspõhistele teadmistele tuginedes arutas töörühm, millistele patsientidele on vaja perfusiooniuuringut teha. Uuringute tegemiseks valmistati KT-seadmetes koos tootja aplikatsioonispetsialisti ja haigla biomeditsiinitehnika inseneriga ette standardsed uuringuprotokollid.

Edasi koostati juhend ja korraldati koolitus radioloogiatehnikutele, kes uuringuid teevad.

Seejärel valiti välja tarkvara uuringuandmete töötlemiseks. „Katsetasime eri tarkvarasid, kuid valikuks jäi tehisintellektil põhinev Rapid-tarkvara, mis töötleb andmeid serveris ja võimaldab väljastada uuringu tulemused ka valveneuroloogi mobiilile ja e-posti aadressile,“ selgitab dr Bakhoff. Seetõttu tuli lahendada ka andmekaitse ja juriidilisi küsimusi.

Samuti oli vajalik radioloogide kui uuringute interpreteerijate koolitamine ja koostöö ning ühised arutelud neuroloogidega, kes uuringutulemuste põhjal raviotsused teevad. „Jätkuvalt vaatame kõik ägedatele insuldihaigetele tehtud piltdiagnostilised uuringud koos neuroloogidega üle ja arutame tehtud otsuste valguses patsientide haiguse kulgu,“ sõnab dr Bakhoff.

Tarkvara suurimad eelised

„Rapid-tarkvara valiku kriteeriumiteks said andmetöötluse kiirus ja asjaolu, et tegu on seni ainsana suurtes rahvusvahelistes insuldi teadusuuringutes valideeritud tarkvaraga,“ tõdeb dr Bakhoff.

Tarkvara arvutab toorandmete põhjal välja nn perfusioonikaardid, kus eristab tõenäolise väljakujunenud isheemilise kahjustuskolde ja potentsiaalselt päästetava ajukoe ala ehk penumbra. Lisaks hindab ka värske insuldiga seostatavaid muutusi ja võimalikku verdumist natiiv-KT-uuringul ning ahenemisi ajuarterites kontrastainega KT-angiograafia uuringutel.

„Tegu on peaaju kahe hemisfääri röntgenkiirte neeldumise ehk kudede tiheduse võrdlustel põhinevate arvutustega. Tulemuste interpreteerimine vajab kindlasti korrelatsiooni kliinilise leiuga ehk siis ainult masinarvutuse põhjal ei saa otsuseid teha,“ lisab dr Bakhoff. Erakorralise meditsiini keskuse juhataja dr Vassili Novaku sõnul on uus diagnostika mõjutanud küll insuldihaigete käsitlust, ent lõplik raviefekt sõltub endiselt meeskondade heast koostööst. „Kõik spetsialistid peavad kiiresti ja ladusalt koos töötama, et vältida viivitusi,“ sõnab ta. „Anname omalt poolt parima, et EMO-sse saabunud insuldihaige saaks kiiret kvaliteetset abi.“

Selle aasta 15. detsembriks on regionaalhaiglas tehtud KT-perfusiooniuuring 73 patsiendile, kellest 19 on tehtud trombektoomia.

Tunnustus tehtud töö eest

Euroopa Insuldiorganisatsioon on tunnustanud Regionaalhaigla neuroloogiakeskust plaatinumtaseme ESO Angels Awardi kvaliteediauhinnaga. ESO Angels Awardiga tunnustatakse meeskondi ja inimesi, kes on pühendunud insuldiravi kvaliteedi parendamisele ning aitavad luua järelevalvesüsteemi.

Kuidas Rapid-tarkvara töötab?

Andrus Paats, Regionaalhaigla meditsiinitehnika direktor

Tegu on tehisintellektiga, keda on õpetatud otsima kompuutertomograafiga tehtud piltidelt üles ajupiirkondi, et määrata kindlaks kahjustunud ja terved koed. Selle põhjal koostab tehisintellekt graafikud, kus ta esitab võrreldud piirkondade suhte ja nende väärtused numbriliselt. Käsitööga võrreldes on sel tarkvaral kaks peamist eelist.

1. Ajavõit

Kui kompuutertomograaf on skaneerimise lõpetanud, jõuavad ajupildid ilma ühtegi lisaliigutust tegemata automaatanalüüsi tarkvarani, mis analüüsib nähtud kujutisi ja väljastab seejärel automaatselt raporti. Selleks kulub 3–5 minutit. Käsitsi kuluks selleks umbes 10 minutit.

„Iga minut, mille võidame, tähendab patsiendile suuremat võimalust, et tema ajukoed taastuvad. Selle tarkvara suurim väärtus ongi protsessi kiirendamises,“ kinnitab Andrus Paats.

2. Standardne lähenemine

Automaatne süsteem analüüsib alati standardselt ehk ühtmoodi, sel puudub subjektiivne hinnang, mis inimtööl tahes või tahtmata alati jääb. Ent kui ajus on mõni teistmoodi probleem, mille lahendamist tarkvarale pole õpetatud, satub ta hätta. Siis annab ta sellest teada ja seejärel võtab inimene töö üle.

Tervikliku raviteekonna kujundamine

Triin Naudi, Regionaalhaigla insuldi raviteekonna projektijuht

Insuldist taastumise juures mängib olulist rolli ka see, mis saab patsiendist pärast haiglaravi lõppu. Ravimite võtmine, töövõime hindamine, kodukeskkonna turvalisus ning hirm korduvinsuldi ees on ainult üksikud näited teemadest, millega insuldi läbi teinud inimesed pärast haiglast lahkumist kokku puutuvad. Selleks, et üleminekut paremini toetada, katsetab Regionaalhaigla 2020.–2021. aastal uuenduslikke lahendusi insuldi raviteekonna parendamiseks. Uute lahenduste seas on nii personaalne insuldiõde-juhtumikorraldaja, digitaalne insuldiäpp, insuldi konsiiliumid, patsiendi eesmärkidega raviplaan, ühtne inforuum tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemi esindajatele ning vaimse tervise tugivõrgustik, sh kogemusnõustamine nii patsiendile kui ka tema lähedastele. Lisaks kogutakse ühe aasta vältel kõigilt insuldi patsientidelt tervisetulemeid (PROMs). Projekti rahastab Eesti Haigekassa.