Проект по ведению больных с инсультом облегчает лечение

В рамках Всемирного дня борьбы с инсультом у нас снова появился повод поговорить об инсульте и о лечении после него. Именно последующее лечение зачастую оказывается для пациентов сложным и малосистемным. Для повышения качества жизни пациентов после инсульта летом 2019 года был запущен пилотный проект Больничной кассы, в рамках которого проводился поиск решения наиболее важных вопросов. Оправдал ли проект себя и каким образом? В беседе принимают участие руководитель проекта Региональной больницы по ведению больных с инсультом Трийн Науди, медсестра по инсульту и куратор Лийзе Эйбер, эрготерапевт Ингрид Саарметс и консультант по личному опыту и партнер проекта со стороны пациентов Элен Кирт.

Интервью на эстонском языке можно послушать здесь: https://soundcloud.com/regionaalhaigla/tervisepooltund-episood-40-insuldiprojekt-holbustab-insuldipatsiendi-raviteekonda

Никогда не будет лишним еще раз повторить симптомы инсульта, т. е. первые сигналы тревоги, при появлении которых нужно обязательно обратиться к врачу, поскольку быстрое реагирование – это залог восстановления.

Инсульт начинается внезапно, симптомы проявляются неожиданно. Первый признак – это паралич одной стороны тела – нога не держит, рука плохо двигается. Нарушается речь, из-за чего человеку не удается высказаться так, как он хочет.

При микроинсульте человек на какое-то время испытывает ухудшение самочувствия, но потом ему становится лучше. Какие симптомы должны насторожить?

Это называется ТИА (транзиторная ишемическая атака), и, хотя симптомы и проходят сами собой, всё равно нужно обратиться в отделение экстренной медицины.

Какие более легкие симптомы должны вызывать беспокойство?

В принципе, такие же: кратковременное нарушение речи, паралич одной стороны тела.

После инсульта следует продолжительный курс восстановительного лечения. Хорошие результаты не гарантированы, но в любом случае попытаться нужно. Как организована реабилитация?

Наиболее важна стационарная реабилитация после серьезных случаев. Отдельные легкие диагнозы в стационаре можно и не лечить. Человек может сам дома с ними справиться, он возвращается к обычной жизни, и всё идет как обычно. Сложнее с теми пациентами, которые поступают непосредственно в стационар, когда инсульт уже произошел, например на работе или на улице, что часто бывает. В таком случае очень важна командная работа, к которой при необходимости привлекаются логопед, психолог, эрготерапевт, физиотерапевт и лечащий врач, который руководит этой бригадой.

Сколько времени может занять реабилитация?

Первые полгода – это время крупных изменений, оно может стать показательным. Обычно на восстановление уходит до двух лет, в течение которых достигаются максимальные результаты и человек приучается жить с болезнью.

Поскольку многие упражнения требуют системности и мотивации, насколько велика роль пациента и где ему черпать необходимую уверенность в себе?

Всё и сводится к вкладу пациента, его мотивации и упорству. Роль медицинского персонала – его мотивировать. Мотивированность и последующие действия у пациентов различаются: бывает, что желание велико, но ничего не делается. Тут-то и должна проявить себя команда врачей, иногда пациента нужно поднять с постели и заставить действовать.

Можно ли сравнить восстановительное лечение со спортом, в котором результаты приносит только точное и неукоснительное следование плану?

Да, восстановительное лечение, реабилитация должна быть систематической, образно говоря, – это спортивный лагерь строгого режима. Человеку не оставляют возможности пребывать в зоне комфорта, он просто должен взять себя в руки и приложить усилия, чтобы увидеть результат. Важный момент также – содержание занятий, не просто механические движения конечностями. Мозг тоже должен работать, в противном случае результаты будут слабыми.

Иными словами, человек должен заниматься душой, а не механически?

С душой, скорее, сначала должны поработать терапевты, и тогда пациент начнет понимать, что всё делается для его блага. Нередко бывает, что самым простым ежедневным делам, таким как посещение туалета, приходится учиться заново. Это совсем не легко. Управление парализованной стороной – это как управление 50-килограммовым мешком, который не сдвинуть с места и который сам никак не помогает. Это вызов как для пациента, так и для медиков, и в пациенте он должен пробудить веру в свои силы.

У нас среди собеседников присутствует и пациент, который может поделиться собственным опытом. Какие вызовы поставила перед Вами реабилитация?

Мои усилия начались с того, что я попробовала обратиться за помощью, и, когда дело дошло до восстановительного лечения, я сразу стала выкладываться по максимуму. Я с самого начала понимала, что всё делается для того, чтобы мне как-то помочь, потому что я была в довольно плачевном состоянии. Последовательность, терпение, работа над собой и самоотдача в конце концов дают ощутимые результаты.

Насколько большим оказался прогресс по сравнению с нижней точкой?

Ну, восстановительным лечением я продолжаю заниматься и по сей день. Те вещи, которые мне сначала совсем не удавались, сегодня получаются уже намного лучше. Для меня это большая победа!

Как пациенту могут помочь близкие?

Тут вопрос, скорее, эмоциональный, потому что казалось, что всё связанное с инсультом для них тяжелее, чем для меня, ведь я сама была вся в процессе. Им не оставалось ничего другого, как стоять рядом, ждать и, если нужно, подбадривать.

Какие еще специалисты, помимо тех, кого мы уже назвали, привлекаются к реабилитации после инсульта?

Я контактировала в первую очередь с физиотерапевтом, потом с эрготерапевтом, психологом и диетологом. Диетолог согласовывал свои рекомендации с другими специалистами, что очень важно.

Все специальности звучат понятно, но кто такой эрготерапевт?

Эрготерапевт восстанавливает физическую активность, помогает справляться с повседневными процедурами. Если пациент не лежачий – это проще, иначе сложно. Когда парализована одна сторона тела, обычные действия даются значительно тяжелее. Приходится учиться одной рукой чистить зубы, одеваться, завязывать шнурки – и знать, что другая рука может и не восстановиться. И пока не восстановилась, нужно справляться по-новому, чтобы жить достойной человека жизнью. Тут-то и нужна помощь специалиста по эрготерапии.

Что Вы, опираясь на свой опыт, можете сказать: кто более упорные бойцы – мужчины или женщины, есть ли разница по возрасту, по социальному статусу?

Самым важным в итоге оказывается место и масштаб поражения мозга, в остальном никаких параллелей.

Даже с возрастом?

Бывают случаи, когда человек в возрасте 80 лет восстанавливается успешно, а 30-летнему это не удается. Тут нет никакой закономерности.

Сейчас в Региональной больнице запущен проект по ведению больных с инсультом. Какова его цель?

Проект инициирован Больничной кассой и реализуется в четырех эстонских больницах – кроме Региональной, еще и в Клинике Тартуского университета, Ида-Вируской центральной больнице и в Ляэне-Таллиннской центральной больнице. Цель состоит в том, чтобы сделать жизнь после инсульта лучше, восстановление пациентов – проще, чтобы убедиться в том, что люди получают необходимую помощь. В Эстонии происходит около 4000 инсультов в год, это очень много. Часто эти люди и их близкие оказываются в беде, не знают что делать, куда обратиться за помощью. Вот мы и хотим помочь.

К сожалению, в медицине нередко бывает, что нуждающихся в помощи больше, чем тех, кто может эту помощь оказать. Как вообще организуется помощь для такого большого количества людей, перенесших инсульт?

Это вопрос на миллион долларов, и мы, участники проекта, понимаем, что за два года мир не спасти. Но у нас есть конкретные идеи, которые мы проверяем, и убеждаемся, что они работают на практике, и здесь со стороны Больничной кассы есть и необходимая поддержка, которая помогает нам принимать меры, в которых нуждаются все пациенты.

Не можете ли Вы для наглядности поделиться какой-нибудь идеей?

Рядом со мной сидит Лийзе, медсестра по инсульту и куратор, – эта новая должность появилась в рамках проекта. Это человек, который в течение года наблюдает за вовлеченными в наш проект пациентами, консультирует их по медицинским проблемам, при необходимости отвечает на все вопросы и оказывает всяческую поддержку как больным, так и их близким.

Лийзе, расскажите, пожалуйста, подробнее о том, что уже сделано. Каковы важные достижения и вызовы?

Одной из моих важных задач является информировать семейного врача о том, что какой-то из его пациентов получил инсульт и находится на таком-то этапе. Это позволяет терапевту отслеживать изменение схемы лечения.

Я слишком наивна, или об этом семейному врачу могла бы сообщать электронная система?

Да, это было бы идеально, но, когда семейный врач начинает изучать цифровую историю болезни, он должен специально искать ответ на этот вопрос, автоматических оповещений нет.

То есть нельзя сделать так, чтобы семейный врач мог, например, запросить в системе список всех своих пациентов с инсультом?

В идеале так и должно быть, но маловероятно, что так будет.

И Вы, значит, занимаетесь ручной работой, которую должна была бы делать ИТ-система?

Вот именно, мы сидим на телефоне.

Кажется, на разговоры об ИТ-возможностях Вы только пожимаете плечами.

Было бы, конечно, здорово, если бы дело перешло на цифру, но медсестра-куратор по инсульту все равно очень важна. Я в свое время искренне желала, чтобы у меня был такой помощник, который бы делился необходимой информацией, был поддержкой и опорой. Поначалу мне было сложно добывать необходимые данные.

Значит, роль куратора – помогать пациенту в практических вопросах, на которые у врача не всегда есть время?

Именно. Кроме того, что куратор информирует семейного врача, он еще много чем занимается. Он помогает людям попасть на реабилитацию и к семейному врачу. Некоторые пациенты обращаются к нам и с разными социальными вопросами. Например, нужно попасть к врачу, но на автобусе пациент сам доехать не может и живет на третьем этаже. Доставить такого человека к врачу помогает медсестра-куратор по инсульту.

Это же практический вопрос, напрямую с медициной не связанный. Предположим, что человеку сложно передвигаться, в доме нет лифта, по лестнице не спуститься. Думаю, таких ситуаций в год сотни. Какие решения в таких ситуациях предлагаются?

Тут опять же может помочь эрготерапевт, который способен оказать несколько услуг пациенту на дому, если пациента выписали из стационара. Эрготерапевт консультирует семью в отношении необходимых вспомогательных средств, выясняет, возможно ли установить в коридоре дополнительные опоры или перила. Как я лично убеждалась, сотрудничество с самоуправлениями позволяет не только давать советы, но и реализовывать их.

Если взять обычный дом, квартиру, то, конечно, могут быть проблемы с расстановкой предметов. Советуете ли Вы, как лучше разместить продукты, одежду, принадлежности в ванной?

Основная посттравма связана преимущественно с мытьем. Человек намылен, всё скользкое, ухватиться не за что, помощнику удержать пациента тоже непросто. Обо всем этом нужно подумать и внести соответствующие коррективы, задействовав социальные службы и местное самоуправление.

Сотрудничество с социальными службами и есть одна из целей нашего проекта. Одно из решений – это общее информационное пространство, в котором мы сводим вместе ключевые фигуры медицинской и социальной системы и помогаем в доведении информации о состоянии пациента и его потребностях, например в адаптации домашней среды. К сотрудничеству привлечены медсестра Региональной больницы по инсульту и различные региональные участники, например Рапламааская больница, горуправа Рапла, центр семейных врачей. В этой среде наша медсестра по инсульту может передавать информацию о пациенте в центр семейных врачей и местному самоуправлению, чтобы они знали, что их пациент, вероятно, вскоре будет нуждаться в помощи дома. У человека прекрасные родственники, он может находиться дома, – ему нужно только немного помочь.

Организаций и людей, между которыми координируются действия, получается довольно много. В чем самые большие проблемы, о чем сложнее всего договориться?

У проекта в общей сложности 17 партнеров, и это правда, что координация требует немало времени. Впрочем, приятно удивило, что в части запуска и руководства проектом не было недостатка в мотивации, потому что люди видят проблему и хотят найти решение. Но иногда просто не хватает времени, и нужны люди, которые бы помогали довести идеи до реализации. А что касается разногласий, то для того люди и собираются за одним столом, чтобы вместе обсудить проблемы и понять, что делать дальше.

Это что касается проекта по сопровождению пациента. А какая у Вас заветная мечта, ну или первая конкретная веха, которой хотелось бы достичь?

Тут уже говорилось, что работа не прекращается никогда. Проблемой является, например, нехватка логопедов и других специалистов, что снижает возможности восстановления, потому что люди не получают достаточной помощи. А в том, что мы можем сделать сами, что уже стало одним из достижений, – это вовлеченные в проект пациенты, у которых уже заметны положительные результаты. Это первые признаки того, что процесс пошел. Следующий шаг – понять, как проект будет выглядеть через два года, каковы будут результаты, что можно внедрить в обычную жизнь. Мы надеемся, что из всего этого вырастут услуги на уровне государства.

Среди наших соседей есть страны с высокоразвитой социальной системой, например Финляндия и Швеция. Чему мы у них можем поучиться?

Вопрос неоднозначный. Примеры хороших систем есть, но при написании проекта и осмыслении идей определяющим было и стало то, что зарубежные решения в Эстонии могут и не работать. У нас все-таки разные системы здравоохранения и социальной поддержки. Совсем с нуля мы, конечно, строить не будем – нужно искать решения, испытывать их в своей системе и брать полезные моменты со стороны. При этом нет уверенности, что эти вещи со стороны будут у нас работать.

Удалось ли опровергнуть какие-либо первоначальные предположения, что больше всего удивило?

Еще только придя на работу на должность медсестры по инсульту, я поняла, что будет сложно. Пациенты и требующие решения ситуации непростые. Всё развивается совершенно по-разному.

Главной мотивацией Больничной кассы при инициировании проекта было донести необходимые услуги до людей. Меня как раз и удивило то, что совсем не все хотят пользоваться предлагаемыми услугами. Дело не всегда в нехватке информации, например о том, что дома можно всё приспособить. Мы столкнулись с удивительным количеством людей, которым всё подробно объяснялось, что адаптация дома сделает его безопаснее, что им в нем будет лучше, – однако они хотели справляться сами. То есть вот гипотеза, которая не подтвердилась.

Спросим еще и у пациентов: почему больные не всегда хотят пользоваться предлагаемыми возможностями?

Я думаю, что человек после инсульта очень углублен в себя и не хочет быть на переднем плане. Его мучают эмоциональные проблемы и неуверенность. Всё, что связано с новой ситуацией, – непривычно, а тут еще домой приходит кто-то посторонний и говорит о непривычных вещах. Эстонцы предпочитают оставаться наедине с собой и избегают просить о помощи даже тогда, когда действительно в ней нуждаются.

Конечно, Вы уже внесли много предложений, но что бы Вы как пациент хотели в первую очередь улучшить в проекте сопровождения?

Я всегда говорила, что этот проект – мечта для пациента, но, конечно, хотелось бы более развитой коммуникации и технических решений. И я надеюсь, что должность медсестры по инсульту создана не только на время проекта и сохранится и в дальнейшем.

В связи с техническими решениями и кураторством я отметила бы цифровое кураторство. Это смарт-решение выполняет роль куратора дигитально, т. е. в Региональной больнице создано приложение для людей, перенесших инсульт, в котором пациент и его близкие могут находить ответы на разные вопросы. Так снижается нагрузка и на врача. Мы можем также уменьшить информационную перегрузку, когда ее совсем не нужно: вопросы распределены по этапам, уведомления пользователь получает автоматически.

Я работаю в неврологической реабилитации с 1995 года, нашей главной работой всегда были недавние инсульты. За всё долгое время своей работы мы поняли наиболее проблемные моменты и поставили ясные цели. На домашнем лечении восстановление пациента происходит на максимальном уровне. Мы не должны забывать, что дома пациента поддерживает как минимум еще один человек, который вынужден уволиться с работы. После реабилитации и опекун, и подопечный должны вернуться на работу. В идеале пациент мог бы переходить из медицинской системы в социальную, оттуда в систему Кассы по безработице и, наконец, обратно на работу.

Одно из решений проекта развития, которое я еще отметила бы, – это консилиум по инсульту или заседание медкомиссии, которые созывает медсестра Региональной больницы по инсульту. В нем участвует пациент, его близкий человек, лечащий врач и при необходимости разные терапевты. На собрании рассматривается всё случившееся, текущее состояние, факторы риска, причины возникновения инсульта – и составляется план постинсультного лечения со схемой и целями. В условиях «короны» это реализовано оригинально. Мы смогли привлечь многих близких по видеосвязи. Это позитивный опыт, потому что люди, которые обычно лежат в больнице и не могут встретиться с родственниками, в состоянии участвовать в собрании по видеомосту. Совещание проводится дважды: по окончании первичного лечения, когда человек еще лежит в Мустамяэ, и через три месяца. Пациента приглашают на визит, проводят повторное обследование и составляют новый план лечения.

Подробнее об инсульте можно прочитать здесь: https://www.regionaalhaigla.ee/sites/default/files/documents/ajuinfarkti_taastusravi_rus_2.pdf

Мы уже беседовали об инсульте с доктором Андрусом Крейзом (эст.): https://www.regionaalhaigla.ee/et/tervisepooltunni-podcasti-seitsmes-episood-nuud-kuulamiseks-kattesaadav