Kuula Regionaalhaigla Tervisepooltunni podcasti viiendat episoodi!

Kutsume teid kuulama Regionaalhaigla Tervisepooltunni podcasti viiendat episoodi, kus sel korral räägime onkoloog-ülemarst dr Helis Pokkeriga personaalmeditsiinist.

Podcasti saab kuulata SIIT! 

Täna räägime personaalmeditsiinist. Sõna kõlab moodsalt ja tähtsalt, aga mida see täpselt tähendab?

Ühelt poolt on personaalmeditsiin, võime öelda ka täppismeditsiin, kindlasti midagi moodsat, sest seostub uute ravimite ja ravimeetoditega. Teisalt aga, kui vaadata personaalmeditsiini tervikuna siis ta ei olegi tegelikult nii uus asi. Arstid on alati oma raviplaanide tegemises arvestanud tervet organismi, kaasuvaid haiguseid ja ravimeid, mida patsient juba võtab.

Võib öelda, et patsientidele on juba aastakümneid lähenetud personaalselt. Mis on nüüd muutunud, on pigem see, et me oleme tänu teaduse arengule saanud ravimid, mis suudavad mõjutada väga väikeseid molekulaarseid või geneetilisi sihtmärke. Samuti on meil olemas markerid, mis annavad kasvajakoest infot.

Näiteks - kas see konkreetne kasvajarakk võib olla tundlik konkreetsele ravimile. Siis me saame väga täpselt seda konkreetset rakku sihtida täpse ravimiga. See ongi tänapäeva mõistes personaalmeditsiin ehk täppismeditsiin.

Kui keemiliselt sünteesitud ravimid on kasutusel olnud juba üle 120 aasta, siis 30 aasta või pisut rohkema jooksul on toodetud ja avastatud valkudel põhinevad, n-ö elusrakkudes toodetud ehk bioloogilised ravimid.

Viimasel kümnendil on tulnud ka päris elus ravimid,  geeniteraapia, modifitseeritud geenidega rakud, koetehnoloogia jne. Need on need päris uued ravimid. Personaalmeditsiin võib olla väga lai mõiste, sõltub vaatenurgast.

Kõlab väga kallilt...

Paraku uued ravimid, nende väljatöötamine ja kasutatavad tehnoloogiad on kallid. Kuidas edasi, me keegi veel ei tea. Kõik sõltub tehnoloogia arengust. Praegu on näiteks hematoloogias verekasvajate puhul kasutusel ravimeetod, kus patsiendilt võetakse luuüdi, mis viiakse lennukiga laborisse, seal toodetakse spetsiaalne ravim ning tuuakse lennukiga tagasi. See kõik maksab, ent on samas ka efektiivne. 

Nüüd sõltub kui kättesaadavaks muutub tehnoloogia, kas seda meetodit on võimalik rakendada ka Eestis.

Meditsiin ja onkoloogia arenevad meeletu kiirusega, eriti viimasel kümnendil. Väga palju on muutunud ka paradigmasid. Kasvõi eelmise aasta Nobeli preemia võitjad meditsiini ja bioloogia valdkonnas, Tasaku Honja ja James P. Allison, keda auhinnati avastuste eest immuunravis. Nende teadustöö oli suunatud sellele, et leida ründepunkt, kus organismi immuunsüsteem tunneb ära kasvajaraku ja hävitab selle - nii nagu immuunsüsteem suudab ära hävitada mikroobi, viiruse või muu võõrkeha. Kasvajarakk aga on kaval ja suudab muuta end meie immuunsüsteemile nähtamatuks. Honja ja Allison leidsid T-rakkude aktiviseerimisrajal negatiivsed kontrollpunktid, mis on kohad, kus organism kontrollib, kas organismi poolt rünnatav rakk on oma või võõras. Kui nüüd seda kontrollpunkti mõjutada ravimiga ehk see pidur maha võtta, siis tunneb patsiendi immuunsüsteem kasvajaraku ära ja hävitab selle. Siiamaani on ravimid rünnanud kasvajarakku ennast ja me juhindunud ravis põhimõttest, et konkreetsele kasvajarakule on omad ravimid. Immuunravi aga mõjub mitmele kasvajatüübile. 

Siin on muidugi ka omad probleemid, millele veel vastust pole. Näiteks on selle ravi efektiivsus paraku kõikuv ehk ta ei ole kõigi kasvajatüüpide puhul samaväärne. Ja põhjust ei teata. Kas faktoriks on kasvaja tüüp, geenmutatsioon kasvajas, geneetiline taust, eelnevad põletikuprotsessid, mikrokeskkond organismis, mikrobioomist või midagi muud. Seda me täna veel ei tea aga teemaga tegeletakse väga aktiivselt ning lootustandvaid uuringutulemusi tuleb iga kuu. Me liigume onkoloogias selles suunas, et anda õigele patsiendile õige ravim õiges doosis. 

Tuntud näitlejanna Angelina Jolie sai teada, et tal on suur tõenäosus haigestuda rinnavähki ning lasi ennetavalt rinna ära opereerida, kuigi kasvajat polnud avastatud. Kui inimene saab geenitesti abil teada, et tal on kõrgenenud risk mingisse haigusesse haigestuda, siis see võib tekitada suurt stressi ning teha edasi elamise raskeks. Kuidas leida tasakaal?

Päriliku vähi puhul - kui näiteks naisel on avastatud geenimutatsioon, mis tekitab rinnavähki, on tõenäosus, et elu jooksul see kasvaja tekib, väga kõrge ning sellega tuleb elada.

Üks lahendus (nagu tegi Angelina Jolie) ongi siis radikaalne tegevus nagu rinna ennetav eemaldamine. Küll aga tuleb arvestada, et see ei välista haiguse teket 100%. Rinnavähk võib ikkagi tekkida kaenla all, munasarjavähk võib tekkida kõhuõõnde, kõhukelme peale. Ehkki tõenäosus on muidugi palju väiksem. 

Seega igal juhul on tegu raske otsusega. Kõigepealt kas ma üldse tahan neid riske teada ning mis on siis minu valikud -  või ma ei tea neid aga elan ikkagi tervislikult, et püsida võimalikult kaua terve.
 

Kas inimese üldine seisund - kui ta on tervislike eluviisidega, positiivse ellusuhtumisega, toitub korralikult - saab ära hoida või edasi lükata haiguse teket?

Kui on tegemist haiguse päriliku vormiga, siis seda ära hoida ei saa. See on teadusuuringutes kindlaks tehtud, et kui on geneetiline eelsoodumus, siis on kasvaja saamise risk ikka väga kõrge. Õnneks geneetilist päritolu kasvajaid on vähe, nad moodustavad umbes 7-10%.

Ülejäänud 90% kasvajatest on sporiaadilised ehk nad tekivad paljude faktorite koosmõjul - suitsetamine, alkohol, keskkond, organismi sees toimuvad protsessid, pikalt kestev emotsionaalne stress. Sellist ühte faktorit, mille elimineerimine kasvaja ära hoiab, kahjuks ei ole.

Kas Eestis ka selliseid geeni teste tehakse? Ja kas meil on sarnane ennetav käitumine levinud nagu Angelina Jolie puhul?

Neid teste saab ka Eestis teha ja see on lihtne protsess, vereanalüüs. Kõik onkoloogid, kes kasvajatega tegelevad, võtavad patsientidelt informatsiooni, milline on lähisugulastel kasvajate esinemine. Kui seal joonistub selgelt näiteks naisliini pidi välja rinnavähk või munasarjavähk, siis suunatakse see juba edasi meditsiinigeneetiku juurde. Ent selleks on loomulikult tarvilik patsiendi ja tema lähedaste nõusolek, sest sellest teadmisest võivad kõik mõjutatud olla. Meditsiinigeneetiku juures kaalutakse veel kord riski tõenäosust, proovi tegemise vajalikust. Ja kas me määrame proovi ainult patsiendil või ka sugulastel, sest vähiga kaasas käiv geenmutatsioon ei avaldu kõikidel sugulastel. 

Siin on jällegi valik, kas hingerahu või teadmine, kumba eelistada.

Jah, see on kindlasti patsiendiga koos arutamise teema ning tema vaba otsus. On patsiente, kes ei soovigi teada. 

Kui nüüd veel rääkida personaalmeditsiinist, siis mida see tavalisele inimesele täna tähendab ja kui kättesaadav talle on?

Onkoloogias on personaalmeditsiin meie igapäevane kliiniline praktika olnud juba mitmeid aastaid. Kõik algab kasvaja koeproovist. Erinevatel kasvajapaikmetel on erinevad molekulaargeneetilised markerid, mida saab koeproovi abil määrata. See juba aitab meid õige ravimi valikul. Väga hea näide on kopsuvähk, kus on mitmeid erinevaid retseptoreid, mida me koeproovis määrame ning neile vastavad konkreetsed ravimid, mis on suutelised minema kas raku sisse või peale, et peatada kasvaja arenguks vajalik lisaverevarustus.

Sääraselt selekteerides on ravi märksa efektiivsem. Teisalt on need ravimid palju väiksema kõrvaltoimete profiiliga kui keemiaravi. Viimane ei ole veel kuhugi kadunud ning sageli kombineeritakse seda uute ravimitega. 

See ei ole veel kliinilisse igapäevapraktikasse jõudnud aga momendil tehakse uuringuid, kus laboris otsitakse võimalusi määrata ravimi paneeli, mis konkreetse patsiendi kasvaja puhul võiks toimida. Nii nagu me täna määrame antibiootikume mikroobi puhul. Ka onkoloogias on sellised teadusuuringud ja arengud toimumas ja see aitaks onkolooge väga palju. 

Mõeldes nüüd Eesti igapäevameditsiini konteksti peale, siis kui palju sääraseid täppisravimeid lisandub aastas haigekassa poolt finantseeritavasse nimekirja? Ma saan aru, et teadlased ja ravimifirmad töötavad pidevalt uusi välja aga kui paljud neist reaalselt kättesaadavaks muutuvad. 

Igal aastal lisandub uusi moodsaid vähiravimeid haigekassa poolt kompenseeritavasse nimistusse. Eks aastad pole vennad ja nende arv on erinev. Ent iga aasta tuleb tavapraktikasse, igapäevasesse kliinilisse kasutusse juurde uusi ravimeid. Haigekassa kaalub ühises nõupidamises arstidega väga tõsiselt ja pikalt, mis on just need kõige efektiivsemad, kõige parema toksilisuse profiiliga. 

Me elame väga põneval ja järjest enam lootust andval perioodil. Võib-olla ühel hetkel me suudame vähihaigust väga pikalt kontrolli all hoida ning isegi terveks ravida.