Tekst: Stina Eilsen
Fotod: Raul Mee, Regionaalhaigla
Noor naine lamab mugavas toolis, peanahale kinnitatud kümned pisikesed hõbedased elektroodid. EEG-uuring on üks olulistest uuringutest, mis võib anda vastuse küsimusele, kas patsiendi epilepsiat oleks võimalik ravida kirurgiliselt. Mõne patsiendi jaoks tähendab see võimalust, et seni elu varjutanud hood vähenevad märgatavalt või kaovad sootuks. „Umbes kolmandikul patsientidest esineb ravimitele allumatu epilepsia. See tähendab, et hood jätkuvad, vaatamata kahele proovitud epilepsiaravimile. Kirurgilise ravi kandidaatideks on patsiendid, kellel on võimalik määrata eri uuringutega kindel ajupiirkond, kust hood alguse saavad, ja mida on võimalik kirurgiliselt eemaldada. Sellistel juhtudel võib kirurgiline ravi pakkuda võimalust hoogudest täielikult vabaneda,“ kinnitab Regionaalhaigla neurokirurg dr Karolin Riips.
„Iga patsiendi epileptilised hood võivad olla unikaalsed ja on suur detektiivitöö, et sümptomite alusel ja erinevate uuringute põhjal välja selgitada, millisest aju osast hood pärinevad,“ lisab Regionaalhaigla neuroloog dr Kateriine Orav. „Epilepsiat on nimetatud suureks õpetajaks ja minu kogemus kinnitab seda – epilepsia on mulle inimaju kohta õpetanud rohkem kui ükski teine neuroloogiline haigus.“ Tõepoolest, enne kui patsiendile saab kirurgilist ravi pakkuda, peavad eri erialade spetsialistid väga palju koostööd tegema ning patsient mitmesuguseid uuringuid läbima.
Epilepsiaravi on teinud suure arenguhüppe
Viimased aastad on toonud epilepsiaravisse Eestis märgatava edasimineku, juurde on tulnud uusi ravi- ja diagnostikavõimalusi. Dr Riipsi sõnul on levinud eksiarvamus, justkui oleks epilepsia kirurgiline ravi äärmiselt ohtlik ja mõeldud vaid viimaseks võimaluseks. „Tegelikult ei tohiks ravimrefraktaarse ehk ravimitele allumatu epilepsiaga patsiendid, kellele sobib kirurgiline ravi, jääda pikaks ajaks ootama, sest teatud epilepsiavormide korral annab varasem operatsioon isegi parema tulemuse. Hästi planeeritud ja põhjalikult ettevalmistatud operatsiooni puhul on riskid viidud miinimumini.“
„Epilepsia ei ole staatiline haigus: aja jooksul võivad epileptogeensed võrgustikud ajus laieneda ning haigus võib muutuda ravile vähem alluvaks. Epilepsia kirurgiline ravi on efektiivsem, kui see toimub varem, tõenäoliselt sellepärast, et võrgustikud on siis lokaalsemad. Kui raske epilepsia on pikalt kestnud, siis kaasnevad paratamatult erinevad psühhosotsiaalsed mõjud, näiteks pooleli jäänud haridustee ja võimetus töötada. Sellisel juhul ei anna ka edukas kirurgiline ravi patsiendile tagasi seda kaotatud aega,“ lisab dr Orav.
See on ka põhjus, miks mõlemad arstid peavad oluliseks, et ravimitele allumatu epilepsiaga patsiendid jõuaksid varakult epilepsia kompetentsikeskusesse hindamisele. Mida varem saab selgeks, kas kirurgiline ravi võiks olla võimalik, seda suurem on tõenäosus, et sellest saadav kasu on inimese jaoks maksimaalne.
Patsiendid saavad Regionaalhaigla epilepsiaga tegelevate neuroloogide juurde e-konsultatsiooni kaudu. Kui tekib kahtlus, et tegemist võiks olla kirurgilise ravi kandidaadiga, algab mahukas uuringute jada alates põhjalikest radioloogilistest uuringutest kuni neuropsühholoogilise hindamise ja geneetiliste uuringuteni. Dr Orava sõnul on kirurgilise ravi esimene tingimus see, et uuringutega suudetakse välja selgitada, millisest aju piirkonnast patsiendi hood algavad. Teine oluline küsimus on, kas see piirkond paikneb ajus nii, et seda on ohutu opereerida. Kui kolle asub piirkonnas, mille kahjustamine tooks kaasa tõsise kõne-, mälu- või liikumishäire, tuleb otsida muid ravivõimalusi.
Üks keskseid uuringuid on video-EEG, mille jooksul loodetakse näha patsiendi epileptilisi hooge vahetult monitooringu all. Just nii saab analüüsida korraga nii EEG mustrit kui ka hoogude ajal tekkivaid sümptomeid. See omakorda aitab otsustada, kas hoogude alguskoht on piisavalt täpselt määratav ja kas seda oleks võimalik kirurgiliselt ravida. Siinkohal on oluline neurofüsioloogi roll.
Regionaalhaigla neurofüsioloogia osakonna juhataja dr Madis Salus kirjeldab enda tööd järgmiselt: „Kliiniliste sümptomite ja EEG muutuste alusel peame suutma kindlaks määrata, kust see kõik võis alata. See meenutab raamatu lugemist tagurpidi. Kõik sümptomid on rohkem või vähem seostatavad kindla ajupiirkonnaga. Kõrvutades järjestikku esinenud sümptomeid EEG-s kujunevate mustritega, saame teada „raja“, mida hoog ajus läbis ja kust see tõenäoliselt algas. Kirurgilise ravi otsuse tegemiseks tuleb EEG ja kliiniliste sümptomite põhjal tekkinud hüpoteese esmalt kõrvutada piltdiagnostika leidudega, aga ka näiteks neuropsühholoogilisel hindamisel leitud häiretega. Aju opereerimisel peab arvestama tõsiasja, et tagajärjeks võib olla neuroloogiline defitsiit. Seetõttu võetakse sellised otsused vastu suurtes konsiiliumides.“
Epilepsiakonsiilium – raviotsus sünnib tippspetsialistide koostöös
„Epilepsia kirurgilise ravi aluseks on multidistsiplinaarsed epilepsiakonsiiliumid, mis algasid Regionaalhaiglas tasapisi 2021. aastal ja said hoo sisse video-EEG käivitamise järel,“ ütleb dr Orav. „Võib öelda, et kirurgilise ravi võimekus on meil selle lühikese ajaga hästi arenenud ja praeguseks on meil opereeritud ligi 20 patsienti. Need on patsiendid, kes on epilepsia all kannatanud kaua, pikimal juhul isegi ligi 50 aastat, ja alles nüüd jõudnud tervistava ravini, sest enne sellist võimekust Eestis lihtsalt ei olnud.“
Samas ei ole epilepsia kirurgiline ravi uus raviviis, ka mitte Eestis. Juba enam kui sada aastat tagasi kirjeldas tuntud Eesti neurokirurg Ludvig Puusepp tema poolt kirurgiliselt ravitud epilepsiapatsiente, kuigi sel ajal õnnestus tal terveks ravida vähem kui 5% patsientidest. Huvitav on ka fakt, et epilepsia valdkonda seostatakse meditsiiniajaloo varaseimate konsiiliumidega. Just konsiiliumides arutatakse iga patsiendi võimalused üksipulgi läbi.
Üheks oluliseks arengutõukeks on koostöö neurokirurg dr Artur Vetkasega, kes töötab Rootsis Karolinska Ülikooli Haiglas, on omandanud kogemusi ka Kanadas ning osaleb Regionaalhaigla epilepsiakonsiiliumides, nõustab meeskonda ja lööb võimaluste piires kaasa ka operatsioonidel.
Regionaalhaiglas toimuvad epilepsiakonsiiliumid igakuiselt ning aruteludele eelnevad mitmed diagnostilised protseduurid ja pikk ettevalmistus. Konsiiliumis osalevad lisaks neuroloogile neurofüsioloog, neuroradioloog, neurokirurg, psühhiaater, kliiniline neuropsühholoog, patoloog ja logopeed. Vajaduse korral arutatakse keerukamaid juhtumeid ka koos teiste Eesti haiglate kolleegidega, sealhulgas Tallinna Lastehaigla ja Tartu Ülikooli Kliinikumi spetsialistidega. Samuti on Regionaalhaigla meeskond saanud tuge Kuopio Ülikooli Haigla epilepsiakeskuse kolleegidelt, kes on andnud nõu ning kutsunud keerukamaid patsiente konsultatsioonile ja uuringutele.
Epilepsia ravimeeskonnast rääkides rõhutab dr Orav ka õdede rolli, mis muutub video-EEG uuringu puhul kriitiliseks. „Uuring ei oleks võimalik ilma õdede panuseta, kuna selle käigus peab õde 24/7 olema valves ja patsienti jälgima,“ ütleb ta. „Kui tekib epileptiline hoog, peab ta seda kohe tähele panema, esimesena tagama patsiendi ohutuse ja seejärel patsienti testima ning märkama igat hoo detaili.“ See teave võib olla kirurgilise ravi seisukohalt otsustava tähtsusega. Hoo ajal esinevad liigutused, pilk, kõne, käitumine ja teadvuse muutus võivad aidata mõista, millisest aju piirkonnast hoog alguse sai. Dr Orav tõstab esile epilepsiaõe Kerttu Kirdani tööd, mis ulatub valvetest video-EEG palatisse, patsientide nõustamisest polikliinikus kuni uitnärvi stimulaatoriga patsientide jälgimiseni.
Piltdiagnostika aitab epilepsiakolde nähtavaks teha
Radioloog dr Katrin Bakhoffi sõnul on väga oluline roll pildidiagnostikal. See aitab nähtavale tuua epilepsiat põhjustavaid muutusi ajus, hinnata nende paiknemist ja ulatust ning võimaldab ravi täpsemalt planeerida. „Konsiiliumis vaadatakse koos üle kõik patsiendi andmed: haiguse anamnees ja seni saadud ravi, kõik tehtud uuringud, seejärel tehakse otsused täpsema diagnoosi ja edasiste ravivõimaluste suhtes. „Radioloogi panus seisneb aju struktuurimuutuste hindamises, nende paiknemise ja ulatuse täpsustamises. Seejuures on väga oluline teada haiguse anamneesi, hoo lokaalse lähte hüpoteesi, EEG ja video-EEG uuringute tulemusi. Alles eri allikate koosmõjus hakkab tekkima tervikpilt, mis võimaldab otsustada, kas patsient võiks kirurgilisest ravist kasu saada. MRT-uuringute põhjal saavad radioloogid kirjeldada ka muutuse asukohta aju oluliste funktsionaalsete keskuste (näiteks kõnekeskus, motoorsed keskused) ja ühendusteede (aju valgeaine juhteteede) suhtes. See aitab neurokirurgidel planeerida operatsiooni teed ja ulatust,“ kirjeldab dr Bakhoff.
Mõned muutused on epilepsiaga tugevalt seotud, näiteks hipokampuse skleroos, arengulised aju muutused, nagu kortikaalsed düsplaasiad ehk kaasasündinud lokaalsed ajukoore struktuurimuudatused, samuti kasvajad. Epilepsia lähtekohaks võivad olla ka varasemas elus läbipõetud kahjustused ja armistumised, näiteks ajuinfarktid, verdumised, traumaatilised ajukahjustused, põletikud või veresoonte arenguhäired. Samas ei ole epilepsia põhjus alati MRT-s nähtav. „Ehk kokkuvõtvalt, epilepsia põhjus on MRT-uuringul sageli, kuid mitte alati nähtav,“ ütleb dr Bakhoff.
Täpne planeerimine
Epilepsiakirurgia puhul on täpsus määrava tähtsusega. Dr Bakhoffi sõnul on selliste operatsioonide juures oluline leida tasakaal kahe eesmärgi vahel: epileptogeense kolde võimalikult täielik eemaldamine ja aju oluliste funktsioonide säilitamine.
Kui kollet ei õnnestu täielikult eemaldada, võivad hood jätkuda. Samal ajal peab kirurgia säästma aju maksimaalselt. „Operatsioonidel kasutatakse neuronavigatsiooni seadmeid, mis võimaldavad kirurgil operatsiooni ajal orienteeruda MRT-uuringul saadud informatsiooni alusel,“ ütleb dr Bakhoff.
Ta rõhutab, et näiteks ajukoore arenguhäired ei pruugi kirurgi silmale normaalsest ajukoest erineda ning ka MRT-l ei ole nende täpne piiritlemine alati võimalik. Samuti ei ole alati võimalik väga täpselt piiritleda ajukoore funktsionaalseid keskusi. Sama kinnitab ka dr Riips ning tema sõnul erineb epilepsia kirurgiline ravi tavapärasest ajukirurgiast eelkõige oma põhjaliku eespool mainitud erialadevahelise ettevalmistuse poolest.
Patsientidega arutatakse põhjalikult operatsiooni võimalike riskide üle. Sõltuvalt opereeritavast ajupiirkonnast võivad tekkida näiteks mäluhäire, kõnehäire või ühe kehapoole nõrkus. Seetõttu kasutatakse vajaduse korral operatsiooni ajal neuromonitooringut, et vältida oluliste ajupiirkondade vigastamist. Dr Riips rõhutab, et operatsioonijärgsed kaebused sageli ajaga ja taastusraviga paranevad. Dr Orav kinnitab, et patsient ja tema heaolu seatakse alati kõigi tegevuste keskmesse. „Kirurgiline ravi ei ole üksik protseduur, vaid pikk ravitee, millega kaasnevad nii lootused kui ka riskid. Näiteks oimusagara kirurgia järel on sageli näha mõningast mälufunktsioonide halvenemist.“
Seetõttu tehakse enne kirurgilise ravi otsust põhjalik neuropsühholoogiline hindamine, et kaardistada olemasolevad kognitiivsed eripärad ning prognoosida võimalikke muutusi pärast operatsiooni. Mõne patsiendi jaoks tähendab see keerulist kaalumist: võimalus vabaneda hoogudest võib kaasa tuua vajaduse kohaneda mõne uue piiranguga.
„Praeguse kogemuse alusel on meie epilepsia kirurgilise ravi tulemused võrreldavad välismaa keskustega,“ ütleb dr Orav. „Aga tuleb arvestada, et saame kirurgilist ravi pakkuda vaid siis, kui epileptiline fookus ajus on väga kindlalt määratletav ja enamasti ka radioloogilistel uuringutel nähtav.“
Kui hea on tulemus?
Dr Riipsi sõnul võib ligikaudu 70% patsientidest pärast operatsiooni saada hoogudest vabaks. Prognoos on parem neil, kellel on uuringutel selgelt määratletav struktuurne muutus. Eriti motiveeriv on kirurgi jaoks näha, kui suur võib olla mõju patsiendi elukvaliteedile.
„Iga epilepsiaga patsiendi puhul on olnud suur rõõm, et saame epilepsia ravis veel midagi lisaks pakkuda, mis on potentsiaalselt hoogudest vabaks saamine, ja et me saame teha seda siinsamas Eestis,“ ütleb dr Riips. „Patsientidelt on olnud väga hea tagasiside, et hoogudest vabaks saamine on nende elu oluliselt muutnud ja nad saavad tavapärase elu juurde naasta.“
Epilepsia mõju ei seisne ainult epileptiliste hoogude esinemises. Haiguse tõttu võivad õpingud ja tööelu katkeda, tekkida ebakindlus ja sotsiaalne isolatsioon. Just seetõttu rõhutavad nii neuroloog, radioloog kui ka neurokirurg, et ravi eesmärk ei ole ainult hoogude arvu vähendamine, vaid inimese elukvaliteedi terviklik paranemine. „Epilepsia kirurgiline ravi pakub mulle huvi eelkõige seetõttu, et selle mõju patsiendi elukvaliteedile on väga suur,“ ütleb dr Riips. „Efekt ei piirdu ainult hoogudest vabanemise või nende vähenemisega – paljudele avaneb võimalus naasta tööle, olla sotsiaalselt aktiivsem ja elada vähem piiratud elu.“
Tulevik: täpsem diagnostika ja individuaalsem ravi
Kõigile patsientidele kirurgilist ravi pakkuda ei saa. See ei tähenda aga, et ravivõimalused oleksid ammendunud. Dr Orava sõnul saab sellistel juhtudel kaaluda näiteks uitnärvi stimulaatori implanteerimist või ketogeenset dieeti. Tulevikku vaadates loodab ta, et Eestis jõutakse ka aju süvastimulatsiooni võimaluseni epilepsiapatsientide ravis. Samuti on viimastel aastatel oluliselt täienenud teadmised epilepsia geneetikast, mis võimaldab mõnel juhul valida ravimeid üha täpsemalt vastavalt haiguse põhjuseks olevale geenidefektile.
Järgmise viie kuni kümne aasta jooksul näeb dr Riips Eestis epilepsiapatsientide ravile veelgi süsteemsemat lähenemist. Tema hinnangul võiksid ravimrefraktaarse epilepsiaga patsiendid tulevikus varem saada kirurgilise ravi hindamisele ning diagnostika areng võimaldada epilepsia kollet täpsemalt määratleda üha suuremal hulgal patsientidel.
„Tulevikus võimaldab diagnostika areng tuvastada epilepsia fookust ajukoes üha suuremal hulgal patsientidel, sealhulgas tuleb rohkem kasutusele ajusisese EEG võimalus diagnostikas,“ ütleb dr Riips. „Maailma perspektiivis areneb veelgi piltdiagnostika ja uuringute järeltöötluse võimekus, et tuvastada ajukoes muutusi, mida varem ei olnud võimalik näha.“
Sama suunda näeb ka dr Bakhoff. Lisaks MRT-le kasutatakse juba praegu kirurgilise ravi kandidaatidel aju ainevahetuse muutuste hindamiseks FDG PET -uuringuid, funktsionaalset MRT-d kõne- ja motoorsete keskuste hindamiseks ning traktograafiat, millega saab kuvada suuremate funktsionaalsete keskuste vahelisi valgeaine trakte. Suuremates epilepsiakeskustes on kasutusel ka MRT järeltöötlus ja morfomeetriline analüüs, mis võib aidata vaevumärgatavaid haiguslikke muutusi paremini üles leida.
Ka dr Orav toob tulevikusuundadena esile epileptogeneesi ehk epilepsia kujunemise või progresseerumise ennetamise, täpsemad ennustusmudelid ning võimaluse hinnata järjest individuaalsemalt, milline ravi konkreetsele patsiendile kõige paremini sobib. Epilepsiaravi ei tähenda seega vaid rohkem operatsioone, vaid paremat koostööd, täpsemat diagnostikat, patsiendi vajadustest lähtuvaid raviotsuseid ja järjest suuremat võimekust pakkuda ravi siinsamas Eestis.
Mis on EEG-uuring?
Kuidas toimub EEG-uuring ja miks see on epilepsia diagnoosimisel oluline, selgitab neurofüsioloog dr Madis Salus.
Elektroentsefalograafia ehk EEG on uuring peaaju tekitatud elektriväljade mõõtmiseks. Idee poolest on tegemist voltmeetriga, kuid see on tehnoloogiliselt keerukam, püüdes mõõta vaid aju genereeritud aktiivsust, jättes kõrvale kõik muu.
Närvirakkude omavaheline suhtlus jääb meie jaoks siiski tabamatuks, kuna signaalid närvirakkude sees on liiga nõrgad. Impulsi liikumisel läbi sünapsi ühelt närvirakult teisele tekib aga rakuvälises ruumis elektrolüütide vool. Paljude närvirakkude samaaegne suhtlus tekitab juba summeeruvaid muutusi rakuvälises keskkonnas, mis on EEG-seadmega mõõdetavad.
Seega tegelikult näeme EEG-uuringuga suurte närvivõrgustike suhtluse järelmõjutusi oma vahetule keskkonnale. Eriti hästi on mõõdetavad ajupinnaga risti paiknevate püramidaalrakkude koordineeritud aktivatsioon, mistõttu on EEG kõige tundlikum just aju pindmiste kihtide ehk ajukoore suhtes.
Epilepsia diagnoosimisel on EEG oluline eeskätt seetõttu, et see võimaldab tuvastada ajus esinevat ebanormaalset, liigselt sünkroniseeritud elektrilist aktiivsust, mis on epileptiliste hoogude aluseks. Ka hoogudevahelisel perioodil annavad haigust põhjustavad piirkonnad endast märku, aktiveerudes koos murdosa sekundiks. Inimene ise seda ei taju, kuid EEG-s on näha iseloomulikku muutust spaikide ja teravate lainetena. Nii annab EEG võimaluse „näha“ epileptilist aktiivsust ka siis, kui patsient parasjagu hoogu ei koge.
Kahjuks on võimatu ette ennustada, mis hetkel haigus ennast näitab, mistõttu võib uuring ka epilepsiaga inimesel täiesti normipärane olla. Epileptiliste hoogude nägemine EEG ja video kontrolli all võimaldab aga aru saada, millised aju piirkonnad vastutavad hoogude tekke eest. Samuti saab eristada epileptilisi hooge teistest sarnastest seisunditest, näiteks minestusest, paanikahoogudest või unehäiretest.
Viimastel kümnenditel on EEG-tehnoloogia teinud märkimisväärse arenguhüppe. Digitaalne signaalitöötlus, parem mürasummutus, suurem elektroodide arv ja keerukad matemaatilised analüüsimeetodid on oluliselt parandanud signaali kvaliteeti ja tõlgendamisvõimalusi. Samuti on EEG tihedalt lõimunud teiste pildiuuringutega, näiteks magnetresonantstomograafiaga, võimaldades täpsemat kolde lokaliseerimist. Sellest hoolimata jääb EEG oma olemuselt kaudseks meetodiks, mille tõlgendamine nõuab suurt kogemust, ning alati tuleb tulemusi hinnata koos kliinilise pildi ja teiste uuringutega.
Huvitav fakt
- Meditsiiniajaloo esimesed konsiiliumid peeti just epilepsia valdkonnas.
- Sel aastal tehti Regionaalhaiglas esmakordselt operatsiooniaegne subduraalne ehk kõvakestaalune elektrokortikograafia, mille käigus registreeriti epilepsiaoperatsiooni ajal spetsiaalse elektroodide võrguga aju pinnalt EEG-d, et määratleda täpsemalt operatsiooni piire. Edasine eesmärk on jõuda stereo-EEG võimekuseni, mille käigus paigaldatakse aju sisse elektroodid, et registreerida epileptilisi hooge nende lähtekoha veelgi täpsemaks määratlemiseks.
Artikkel on ilmunud Regionaalhaigla ajakirjas 2026/1.
Loomise kuupäev: 23.04.2026
